Синдром обструктивного апноэ

Синдром обструктивного апноэ сна: причины, лечение, симптомы

При апноэ сна происходит временная неоднократная остановка дыхания, из-за которой постепенно снижается работоспособность легких. Как выполнять лечение апноэ сна, и какие у заболевания возникают осложнения, а также другие актуальные вопросы и ответы на них – далее.

Определение

Плохому сну, дневной сонливости и плохой памяти может поспособствовать апноэ. Что такое апноэ сна? Это состояние, характеризующееся остановкой дыхания на 10 секунд и более. Перед ним человек делает несколько глубоких вдохов, порой сопровождающихся выраженным храпом. После происходит внезапная остановка храпа и дыхания вместе с ним, и только после больной сильно всхрапывает и начинает дышать. За ночь таких остановок случается более 3 сотен, и это серьёзно влияет на качество сна.

Причем пациенты обычно не помнят, просыпались ли они ночью. Сонливость же может возникнуть спонтанно, и водить автомобиль таким пациентам опасно, ибо острая сонливость возникает и во время управления транспортом. Статистика указывает на то, что синдром сонного апноэ нередко является причиной аварий.

Синдром обструктивного апноэ сна (или СОАС) – одно из самых распространённых нарушений сна. Его развитие происходит при спадании мягких тканей в задней части гортани и полном перекрытии дыхательных путей. Тогда и возникает подобный синдром, для него характерна блокировка дыхательных путей ночью ввиду полного мышечного расслабления.

При проблематичном дыхании во время сна человек пробуждается и от нехватки кислорода. Но бывают и случаи, когда блокировка дыхательных путей неполная, за счёт чего дыхание также непрерывно, но поверхностно. Данное состояние называют обструктивным гипопноэ. При нём происходит храп, но не всегда храп свидетельствует об апноэ или гипопноэ.

Развившийся синдром апноэ во сне способствует снижению уровня кислорода в крови, в результате чего возникает выраженная гипоксия. На данном этапе больной задыхается или фыркает. Стоит отметить, что СОАС, как правило, характеризуется как несколько эпизодов гипопноэ или апноэ, и, если это состояние за час сна происходит не более 15 эпизодов – речь идёт об умеренном апноэ.

При возникновении подобных состояний обязательно срочное лечение апноэ, ибо оно опасно для жизни!

Симптомы

При долго текущем заболевании качественного сна не бывает. У больного с апноэ сна, появляются симптомы, схожие с неврологическими заболеваниями:

• сильная усталость;
• ухудшенное внимание и память;
• психологическа подавленность и раздражительность;
• в некоторых случаях – проблемы со стороны потенции;
• снижение трудоспособности;

• сильна сонливость днем;
• выраженная утренняя цефалгию;
• громкий храп, иногда резко прерывающийся.

У детей симптоматика несколько отличается от признаков СОАС у взрослых:

• больше требуется времени для сна, особенно страдающим ожирением или выраженным СОАС;
• ребёнок делает больше усилий при каждом вдохе;
• со стороны поведения отмечаются нехарактерные изменения, выраженные в повышенной агрессивности и гиперактивности;
• появляется невнимательность;
• у некоторых детей отмечается недержание мочи;
• по утрам у малыша может болеть голова;
• в росте и весе возможно выраженное несоответствие.

Эти признаки схожи с некоторыми неврологическими заболеваниями, поэтому ребенка обязательно следует показать только высококвалифицированному специалисту.

Осложнения

Апноэ сна – это то состояние, которое требует срочного лечения, ведь оно провоцирует:

1. Внезапную смерть. Доказано, что у больных этим недугом детей до 2 лет высок риск умереть, как у пожилых людей. Лица старше 50 лет чаще умирают во сне из-за остановки сердца. Причем чем больше индекс пауз за час, тем выше риск умереть во сне.
2. Серьёзное повышение артериального давления. Это происходит за счет компенсаторного рефлекса организма в попытке восстановить нехватку кислорода. В результате усиливается кровообращение и подскакивает артериальное давление. А это чревато сосудистому и сердечному износу.
3. Сердечная недостаточность. При гипоксии и нехватке питательных веществ сбивается сердечный ритм, повышается давление и сердце быстрее переутомляется. Образуется сердечная недостаточность, которая также опасна летальным исходом.
4. Инфаркт миокарда. Возникает при скачкообразном кровяном давлении, разрушающем сосудистое функционирование сердца.
5. Инсульт. Артериальное давление влияет на все сосуды, в том числе и головного мозга. И при выраженной гипоксии один из сосудов разрывается, что приводит к кровоизлиянию и инсульту.

Факторы риска

Для профилактики этих состояний требуется срочное лечение. Во время диагностики лечащий врач определяет возможные факторы риска. К ним относятся:

1. Возраст. Чаще всего оно возникает у пациентов старше 40 лет.
2. Пол. Доказано, что заболевание чаще встречается среди мужского населения, и зачастую это связано с большой шеей и крупным весом. Но женщины после менопаузы тоже стремительно набирают вес, и, соответственно, также входят в группу риска.
3. Генетический фактор. Больные, имеющие в своем роду СОАС, входят в группу риска по данному заболеванию.
4. Вредные привычки. Доказано, что у курящих и пьющих в десятки раз выше риск заболеть апноэ, чем у людей, предпочитающих здоровый образ жизни. Также больным крайне не рекомендуется перед сном выпивать алкоголь.
5. Ожирение. В данном случае имеет большую роль степень выраженности ожирения. Чем больше жировых отложений на тканях шеи (особенно, горла), тем выше риск возникновения синдрома обструктивного апноэ сна.

Причины

Для качественной терапии врач определяет причины заболевания: сужение или блокировку дыхательных путей ввиду мышечного расслабления. Однако некоторые физиологические особенности также провоцируют данное состояние. К ним относятся:

1. Широкая шея. Но только в том случае, если эта причина связана с ожирением. Если шея изначально физиологически широкая, апноэ не развивается.
2. Структурные аномалии черепа и лица. Микрогнатия (лицо с недоразвитой нижней челюстью), ретрогнатия (с выступом нижней челюсти), зауженная верхняя челюсть, большой язык, увеличенные миндалины или смягченное, или увеличенное небо – все это приводит к обстурктивному апноэ.
3. Мышечная слабость. Аномалии, характеризующиеся мышечной слабостью вокруг органов дыхания, способны спровоцировать СОАС.

У детей СОАС возникает ввиду черепно-лицевых аномалий, в том числе и брахицефалии – аномалии черепа, выраженной в короткой или широкой голове, и не соответствующей норме. Увеличенные аденоиды, миндалины, и нервно-мышечные нарушения тоже приводят к болезни.

Среди заболеваний, вызывающих апноэ, выделяют сахарный диабет, синдром поликистозных яичников и гастроэзофагеальную болезнь. При сахарном диабете происходит ожирение, приводящее к апноэ. При ГЭРБ происходит признак, свойственный апноэ сна – спазм гортани, блокирующий потоки кислорода.

Диагностика и типы

При других расстройствах сна требуется пролонгированная диагностика, в ходе которой обязательный этап – изучение истории болезни. Во время диагностики врач определяет все эти симптомы и тактику лечения. Но для начала дифференцирует данное заболевание от других, определяя:

• работает ли больной сверхурочно или в ночные смены;
• принимает ли какие препараты, способные вызвать сонливость;
• имеет ли вредные привычки;
• каковы медицинские показатели со стороны анализов и инструментальной диагностики;
• общее психологическое состояние.

Далее проводится медосмотр с целью проверки физических симптомов, а именно:

• большая шея;
• ожирение в области головы, шеи и плеч;
• крупный размер миндалин;
• аберрации со стороны мягкого неба.

По клинической картине определяется тип болезни и дальнейшая тактика лечения. Существует центральное, обструктивное и смешанное апноэ. Центральное встречается гораздо реже обструктивного, и больные быстро просыпаются от шороха. Зачастую центральное апноэ провоцирует развитие сердечной недостаточности. Смешанное апноэ – редкий вид, включающий в себя центральное и обструктивное единовременно

Полисомонография

После, проводится полисомонография, регистрирующая функции организма во время сна. Врачи настоятельно рекомендуют данную процедуру выполнять лицам, входящим в группу риска обструктивных осложнений (страдающих ожирением, сердечными заболеваниями и т.д.). В ходе полисомонографии записываются мозговые волны. Это происходит обычно в центрах сна.

Процедуру проводят с помощью электронного монитора. Во время диагностики изучаются все стадии сна. Стоит отметить, что данный метод тестирования разрешен лицам любого возраста. Данная методика трудоемкая и затратная. На следующий день после тестирования больному делают СИПАП титрование.

Альтернатива ночной полисомонографии – сплит-ночь полисомонография. Данная методика помогает продиагностировать СОАС и провести СИПАП за 1 ночь.

Для домашней диагностики используют главный портативный диагностический монитор. Часто он необходим при умеренно или выраженном ОАС.

Лечение

Тактика терапии зависит от степени тяжести недуга. Долгосрочные осложнения всегда требуют отнесения заболевания к хроническому.  Многие больные считают, что знают, как лечить это заболевание. Это в корне неверно, правильную тактику лечения назначит только квалифицированный врач.

Это лечение обычно включает в себя позиционную терапию (пациенту следует приучить себя спать на другом боку), лекарства для потери веса и диеты, препараты для устранения сопутствующих заболеваний, способствующих гипоксии и успокоительные препараты. В отдельных случаях требуется стоматологическое и ортодонтическое лечение, включающее в себя устранение недостатков зубных рядов.

СИПАП

Для продуктивного лечения используются устройства, обеспечивающие открытость горла в ночное время за счёт сжатого воздуха. С помощью СИПАП (СРАР) выполняется искусственная вентиляция легких, помогающая при терапии обструктивного апноэ. Использование СРАР безопасно для лиц всех возрастных категорий.

После отдыха под таким устройством пациенты редко испытывают сонливость и слабость в течение дня. Стоит отметить, что СРАР сокращает риски развития сердечных заболеваний, связанных с СОАС. Максимальный эффект достигается при ежедневном использовании аппарата.

Для безопасности использования СИПАП лечащий врач показывает больному настройку маски для улучшенного сна. Врача следует уведомить об аллергических реакциях или язвах от маски. Первое время пациент привыкает к устройству, поэтому терапию начинают с низкого атмосферного давления. Чтобы не возникала сухость во рту или заложенность носа, используют СРАР с функцией увлажнения.

Лекарства

В качестве лекарственной терапии помогают следующие средства:

1. Провигил или модафинил. Их назначают при нарколепсии. Оба препараты одобрены для терапии обструктивного апноэ сна. Модфанил эффективен при сонливости, но терапия должна быть комплексной, включающей главную часть лечения – искусственную вентиляцию легких.
2. Интраназальные кортикостероиды. Назначаются только в индивидуальных случаях.

С помощью успокоительных средств возможна нормализация сна. Однако такие препараты способны спровоцировать провисание мягких тканей и ухудшить дыхательные функции организма.

Хирургия

При тяжелом ОАС назначают хирургическое лечение:

1. Увулопалатофарингопластия (УПФП). Это процедура, направленная на устранение избыточной ткани в горле для расширения дыхательных путей. Синдром выраженного ночного апноэ устраняется сразу после УПФП, если причина СОАС – аденоиды, увеличение миндалин или язычка, свисающего над гортанью. Также после процедуры у ряда пациентов возникают осложнения: инфекции, нарушенное глотание, слизь в горле, ухудшенное обоняние, рецидив СОАС. На исход операции сильно влияет состояние здоровья. Терапия не заключается в УПФП, она должна быть комплексной.
2. Лазерная УПФП. Используют для снижения храпа. В ходе операции с задней стенки глотки удаляется часть ткани. Прогноз такого лечения положительный, но долгосрочность нормального состояния может быть ниже, чем после стандартного УПФП. Осложнения лазерной УПФП – ещё более выраженный храп и сухость в горле.
3. Вылечить слабо и средне выраженное апноэ поможет столб немой имплантации. Имплантат снижает количество вибраций во сне, что устраняет храп. Операция не требует общей анестезии, а восстановительный срок на порядок меньше, чем при УПФП.
4. Трахеостомия. В ходе операции сквозь шею делается отверстие для вставления трубки. Но поскольку 100% пациентов после операции испытывает психологические или медицинские осложнения, к ней приступают только в случае тяжелого апноэ, опасного для жизни.

Возможны и другие операции:

• радиочастотная абляция;
• гениопластия;
• аденотонсиллектомия;
• операция носовых перегородок в случае их отклонения.

Осложнения возникают у ¼ пациентов детского возраста. Операции не дают 100% гарантии на полное выздоровление, тогда пациенту требуется лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

В заключение стоит отметить, что данное заболевание ни в коем случае нельзя оставлять без лечения. Если при терапии не прослеживается динамика – об этом следует сообщить лечащему врачу.

Храп и синдром обструктивного апноэ во сне | Тардов М.В.

Немногим более 40 лет назад Jung и Kuhl [10] впервые выделили из синдрома Пиквика патологический симптомокомплекс, основным проявлением которого служат регулярные эпизоды ночных асфиксических состояний. За прошедшие десятилетия медицина сна благодаря многочисленным исследованиям и совершенствованию техники далеко продвинулась не только в понимании патофизиологических основ нарушения дыхания во сне, но и в лечении этих расстройств.

Определения. Синдром обструктивного апноэ/ги­по­пноэ во сне (СОАГС) характеризуется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна, а храп определяют как звуковой феномен, возникающий при биении друг о друга мягких структур глотки на фоне прохождения струи воздуха через суженные дыхательные пути. При этом единичный эпизод обструктивного апноэ определяется, как снижение респираторного потока при сохранном дыхательном усилии не менее чем на 50% от исходного уровня, длительностью не менее 10 с, сопровождающийся падением кислородной сатурации периферического кровотока на 4% или более. Под гипопноэ понимают снижение респираторного потока воздуха не менее чем на 30%, при длительности эпизода не менее 10 с и снижении кислородного насыщения крови минимум на 4% [6].
Причины, лежащие в основе формирования СОАГС и храпа, сходны, что и определяет частое сочетание этих проблем (табл. 1). По–видимому, разница состоит лишь в степени выраженности предрасполагающих факторов. В более легком варианте течения этих заболеваний стенки верхних дыхательных путей (ВДП) вибрируют при прохождении струи воздуха, создавая известное звуковое явление – храп, при более тяжелых нарушениях просвет ВДП периодически полностью спадается, прекращая доступ воздуха в легкие.
Ожирение является одной из наиболее частых причин сужения просвета ВДП. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 29 кг/м2 (ожирение не ниже 1–й степени), вероятность развития СОАГС возрастает в 8–12 раз по сравнению с лицами с нормальной массой тела [9]. Более 60% пациентов с ожирением 3–ей степени (ИМТ >40 кг/м2) страдают тяжелой формой СОАГС [2].
Механизм коллапса воздушных путей во время сна связан с физиологическим явлением: расслаблением мышц глотки спящего человека, приводящим к уменьшению просвета воздухоносного канала. Опреде­лен­ный вклад в обструкцию ВДП вносит создаваемое легкими отрицательное давление воздуха в суженных дыхательных путях при наличии определенных фоновых факторов. Развивающаяся в результате гипоксемия вызывает активацию нервной системы и кратковременное пробуждение, позволяющее возобновить дыхание, что ведет к нарушению структуры и качества сна. Особенностью коллапса является его развитие во время NREM сна, когда тонус поперечно–полосатых мышц, в том числе мышц глотки, резко снижается. Помимо врожденных особенностей строения, на развитие обструкции ВДП во время сна влияет целый ряд факторов (табл. 2), которые следует учитывать при коррекции дыхательных расстройств.
Наиболее важными факторами риска СОАГС у детей являются увеличенные аденоиды и миндалины. Об­струк­ции ВДП также могут возникать из–за нарушения развития нижней челюсти и неправильного прикуса, которые выявляется у 20–25% детей и подростков. Следует учитывать, что формирование лицевого скелета связано с особенностями носового дыхания: заложенность носа, увеличенные аденоиды и дыхание через рот оказывают неблагоприятное влияние на рост лицевых костей. При этом у детей рост нижней челюсти направлен в большей степени вниз, чем фронтально, что приводит к деформации лицевого скелета и уменьшению просвета дыхательных путей.
Отечественные данные указывают, что до 10% детей в возрасте от 4–6 лет храпят во сне, а до 2–3% детей того же возраста страдают СОАГС. Различий в заболеваемости СОАГС в зависимости от пола ребенка не выявлено, однако храп встречается у мальчиков немного чаще, чем у девочек.
Эпидемиология. Храп в популяции встречается с частотой от 10 до 35%. Распространенность СОАГС в популяции составляет от 1 до 13%, при этом цифры сильно разнятся по группам населения, странам и по возрасту. По данным ВОЗ, СОАГС регистрируется в средней возрастной группе у 4% мужчин и 2% женщин, что близко к распространенности сахарного диабета и вдвое превышает частоту встречаемости тяжелой бронхиальной астмы. По прогнозам ВОЗ, ожидается рост заболеваемости в связи с тенденцией современного общества к увеличению массы тела и возрастанию доли пожилых людей. Типичный пациент, страдающий апноэ сна – мужчина старше 35 лет или женщина в периоде после менопаузы. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 50–59 лет, при этом соотношение тяжелых форм к среднетяжелым и легким соответствует приблизительно 1:3:6. Среди храпящих людей СОАГС страдают от 10 до 20%, а у пациентов с СОАГС в 86% случаев регистрируется храп.
Нарушение дыхания во сне широко распространено среди пожилых людей, хотя храп у них отмечается реже, чем у лиц среднего возраста. У каждого четвертого среди лиц старше 65 лет индекс апноэ превышает 10, при этом симптомы апноэ сна у пожилых людей встречаются реже, чем у людей среднего возраста (в 0,5–1% случаев). Исследования показали, что до 60% пациентов стационаров терапевтического профиля страдают во сне от нарушения дыхания обструктивного типа.
Проблемы диагностики. По данным ААН [9,13], несмотря на широкую распространенность и разработанные алгоритмы диагностики, до 80% расстройств дыхания во сне остаются не диагностированными. В первую очередь этот неожиданный факт связан с недооценкой ночных нарушений самим пациентом. Обычно свой храп спящий человек не слышит и может узнать о производимых звуках только от партнера по кровати в случае, если и тот спит не слишком крепко. Так, более половины из 80 человек, обратившихся в МНПЦО за 10 месяцев 2010 года в связи с храпом, поводом к обращению назвали плохой сон супруги (супруга). Несмот­ря на отсутствие собственных наб­людений, связанных с нарушением дыхания во сне, у 70% этих больных по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна был выявлен СОАГС средней и тяжелой степени. Нельзя исключить, что анозогнозия в подобных случаях отчасти связана с гипоксическим повреждением головного мозга, вызываемым самим СОАГС. Более того, из названных пациентов лишь около 30% тех, кто своим храпом не давал спать партнеру по кровати и у кого был выявлен СОАГС тяжелой степени, смогли сообщить о задержках дыхания во время сна.
Среди лиц, обращающихся к специалистам терапевтического профиля по поводу сердечно–сосудистых заболеваний, доля пациентов, имеющих в основе патологии гипоксемию, вызванную нарушениями дыхания во сне, весьма велика [3]. Тем не менее в дифференциально–диагностические протоколы многочисленных нозологических форм СОАГС был включен лишь в последние годы.
Последствия медицинские. Снижение кислородной сатурации крови, вызываемое нарушением дыхания во сне, приводит к многочисленным проявлениям со стороны всех систем органов. Выделяют симптомы, проявляющиеся во время сна и в состоянии бодрствования (табл. 3).
Нетрудно заметить, что комплекс дневных проявлений СОАГС соответствует синдрому хронической усталости: маскируясь таким образом, ночные эпизоды обструкции остаются нераспознанными и нелечеными. Говоря о связи заболеваний нервной системы с СОАГС, следует отметить, что риск инсульта при наличии фонового нарушения дыхания во сне в 2,5 раза выше; в том числе и риск повторных инсультов, которых можно было бы избежать при адекватной диагностике синдрома и своевременном начале лечения [12,16]. С течением лет продолжающаяся гипоксемия, как результат СОАГС, приводит к когнитивным нарушениям.
В пульмонологии нередко проявления дыхательной недостаточности, которая в то же время служит фактором риска СОАГС, могут маскировать сам синдром нарушения дыхания во время сна и тем самым затруднять терапию; в то время как сочетание хронической обструктивной болезни легких и СОАГС, именуемое синдромом перекреста, часто требует двухуровневой СРАР–те­рапии (Continuous Positive Airway Pressure–те­рапии).
Во взрослой популяции доказано влияние СОАГС на развитие артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма с характерными утренними и предутренними кризами и пароксизмами нарушений ритма. Повышение доз гипотензивных препаратов и антиаритмиков положения не улучшают, а синдром нередко так и остается нераспознанным. Самые тяжелые последствия – повышение риска коронарных заболеваний в 4,6 раза [11].
Наиболее частой жалобой при обращении к урологу служит эректильная дисфункция, а также частое ночное мочеиспускание. Если не уточнить наличие клинических симптомов СОАГС, который, в частности, вызывает никтурию, воздействуя на секрецию натрийуретического гормона предсердий, то лечение пойдет по стандартному пути терапии гиперплазии предстательной железы у мужчин и поиска гинекологической патологии у женщин. При выявлении же СОАГС и адекватной его терапии можно эффективно бороться с проявлениями в урологической сфере.
Важную роль в отношении определения лечебной тактики и прогнозирования исхода заболевания играет определение степени тяжести СОАГС (табл. 4).
При тяжелых формах СОАГС с глубокой гипоксемией возможно развитие гипоксической комы во время сна, при этом даже в реанимационных отделениях не всегда удается определить истинную причину нарушения сознания больного. За последние 5 лет с подобной ситуацией и успешной ее диагностикой мы сталкивались дважды (рис. 1).
Однако даже кома – не крайняя степень страдания. В Висконсинском исследовании [16] показано повышение риска сердечно–сосудистой смерти при тяжелом СОАГС в 5,2 раза: в течение 18 лет наблюдения за нелечеными пациентами с СОАГС умерло 35% пациентов с нелеченой тяжелой формой заболевания по сравнению с 7% в контрольной группе Wisconsin Sleep Cohort [13]. В недавнем исследовании Sleep Heart Health Study [12] получены данные о возрастании риска смерти мужчин в возрасте 40–70 лет в 2 раза всего лишь при суммарной длительности обструктивных дыхательных эпизодов 11 минут за 7 часов сна, что составляет 2% общего времени сна.
Еще один аспект проблемы – пробуждение после наркоза. Увы, нередки случаи, когда после благополучно завершенной операции для пробуждения пациенту дают чистый кислород, а самостоятельное дыхание не восстанавливается. Одной из причин является СОАГС, при котором для активации дыхательного центра требуется более высокий уровень напряжения СО2, чем возможно при вентиляции чистым кислородом.
СОАГС у детей ассоциируется с синдромом гиперактивности и дефицита внимания, проблемами в обучении. Также отмечена связь синдрома с ночным энурезом, аутизмом [7]. Показана причинно–следственная связь СОАГС и синдрома внезапной смерти младенцев во сне.
Последствия социальные. Помимо чисто медицинских, проблема приобретает и социальную значимость, что связано с ухудшением качества сна не только пациента, страдающего СОАГС, но и партнера по кровати, а также со снижением уровня общего здоровья и качества жизни обоих. В свою очередь, перечисленные явления влекут за собой снижение работоспособности (порой с необходимостью менять работу) и увеличение количества дней болезни за год (рис. 2).
Основные отрицательные следствия СОАГС определяются дневными проявлениями синдрома – в первую очередь сонливостью. Известно, что около 35% автокатастроф связано с засыпанием за рулем; частота аварий со смертельным исходом в 2,5 раза выше среди пациентов с СОАГС. В США до 87% водителей, перевозящих грузы на дальние расстояния, страдают СОАГС: из них 46% имеют среднюю или тяжелую форму [11,12]. По данным статистики, около 5 млн. водителей в странах ЕС испытывают дневную сонливость; с 2010 года предполагалось в анкеты для водителей включать вопросы, относящиеся к качеству сна, и при выявлении нарушений обязывать их лечиться до получения водительских прав. В 2011 году Минздравсоцразвития РФ подготовило и собирается внести в Госдуму законопроект, расширяющий перечень заболеваний, при которых запрещено управлять автомобилем. В список включен и СОАГС.
Следует подчеркнуть, что не только эпизоды дыхательной обструкции представляют опасность: в 2008 году группа исследователей из Уппсалы (Швеция) [15] установила, что храп как таковой является независимым фактором, способствующим дневной сонливости и утомляемости с повышением относительного риска в 2,1 раза.
Возможности коррекции. Учитывая широкую распространенность СОАГС и его социальную значимость, необходимо своевременно его диагностировать и проводить лечение и профилактику. Борьба с СОАГС и его последствиями особенно важна, так как в отличие от многих нозологических форм адекватное лечение СОАГС способно не только снизить риск фатальных осложнений болезни, но и полностью устранить ее симптомы: как проявляющиеся в ночное время, так и дневные. Успех лечения зависит не только от правильной диагностики и разъяснительной работы специалиста по медицине сна, но во многом от участия самого пациента или его родителей в процессе борьбы с болезнью. Целый ряд мер следует принять до решения вопроса об операции [14] или начале СРАР–терапии [8].
В детском возрасте удаление аденоидов и ортодонтические мероприятия позволяют направить максиломандибулярное развитие в правильном направлении, восстановить прикус и улучшить условия прохождения воздуха в ВДП.
Снижение массы тела и дальнейшее поддержание оптимального веса важны, т.к. избыток жировой клетчатки в области шеи непосредственно сдавливает ВДП, а большой объем живота оказывает давление на диафрагму, затрудняя акт дыхания и повышая внутригрудное давление. В этой связи важно прекратить прием пищи не менее чем за 3 часа до сна.
Курение ведет к изменению слизистой оболочки дыхательных путей, в частности, к ее отечности в ночное время, что облегчает развитие остановок дыхания. Этот феномен исчезает при прекращении курения, также элиминация моноксида углерода из крови приводит к лучшей оксигенации крови в ночное время.
Алкоголь и депрессанты центральной нервной системы (ЦНС) снижают мышечный тонус, в том числе мышц носоглотки, и подавляют функцию регуляторных механизмов ЦНС. Чрезмерное употребление алкоголя является одним из типичных факторов риска развития СОАГС. Некоторые виды алкоголя способствуют увеличению массы тела, повышая риск остановок дыхания во сне. Пациентов группы риска развития апноэ сна следует предостерегать от чрезмерного употребления алкоголя, особенно за 2–3 часа до сна.
Из общих мер важно соблюдение стабильного режима сна, выполнение упражнений для тренировки мышц носоглотки, избегание сна в положении на спине (особенно для пациентов с позиционно зависимыми апноэ).
Организационная работа. Распространенность СОАГС, его тяжелые последствия, а также совершенствование диагностической и лечебной техники привели к бурному развитию медицины сна и созданию целой сети «лабораторий сна» по всему миру. Наиболее показательным в этом отношении является опыт американских коллег. Так, в США в 1988 году насчитывалось 120 лабораторий сна, а к 1990 году уже более 870 [5]. Это явилось причиной для создания специальной Наци­ональ­ной Комиссии США по исследованию нарушений сна и Американской ассоциации сонных расстройств [6].
В России исследовательские лаборатории сна успешно работают много десятилетий, однако первые клинические лаборатории и отделения медицины сна появились лишь в последние 20 лет, а тиражирование их по стране началось в последние 5–7 лет [1,4]. До сих пор расходы по диагностике и лечению СОАГС не покрываются обязательной страховкой, что ограничивает возможности и больных, и врачей; специальность «медицина сна» отсутствует в реестре специальностей и т.д. Тем не менее система диагностики, профилактики и лечения нарушений дыхания во время сна должна развиваться и развивается на благо отдельных людей и общества в целом.

Литература
1. Белов А.М. Анализ процесса сна при полисомнографии. М.: Изд–во ТГТПС, 2000. 81с.
2. Бузунов Р.В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа // Терапевтический архив.– 2004.– №3.– С. 59–62.
3. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. Эйдос Медиа, М., 2002, 310 стр.
4. Калинкин А.Л. Полисомнографическое исследование // Функциональная диагностика. 2004. № 2. С. 61–65.
5. AARC–APT Clinical Practice Guideline: Polysomnography. // Respir. Care. – 1995. – V.40 (12). – P.1336–1343.
6. American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. // Am. J. Respir. Care Med.– 1994.– V.150.– P. 1738–1745.
7. Barclay L. Obstructive Sleep Apnea. CRP May Predict Cognitive Impairment in Children Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:188–193.
8. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long–term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.5, No. 3, 2009, 263–276.
9. Davies Christopher W H, Joy H Crosby, Rebecca L Mullins, Charles Barbour, Robert J O Davies, John R Stradling. Casecontrol study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects.// Thorax.– 2000.–55.–Р. 736–740.
10. Jung R, Kuhlo W. Neurophysiological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome.// Progr. Brain. Res. – 1967. – V.18. – P.141–159.
11. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long–term follow–up//Eur Respir J. – 2006. – Vol. 28. – P. 596–602.
12. Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Nieto FJ, O’Connor GT, Borland LL, Schwartz JE. Sleep disordered breathing and cardiovascular disease: cross–sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000;163:19–25.
13. Sleep–related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. //Sleep. – 22.–1999.– Р. 667–689.
14. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001004.
15. Svensson M; Franklin K.A.; Theorell–Haglow J, Lindberg E. Daytime Sleepiness Relates to Snoring Independent of the Apnea–hypopnea Index in Women From the General Population // CHEST. 2008;134(5):919–924.
16. Terry Young T., Finn L., Peppard P.E., Szklo–Coxe M., Austin D., et al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen–Year Follow–up of the Wisconsin Sleep Cohort // Sleep.– 2009.–Vol. 31(8). P. 1071–1078.

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПНОЭ СНА | Бабак С.Л.

В статье представлены данные исследований за 30-летний период, посвященные синдрому обструктивного апноэ-гипопноэ сна – патологического состояния, которое характеризуется развитием остановок дыхания во время сна человека.

The paper provides date of 30-year studies of the obstructive sleep apnoe-hypopnea that is an abnоrmality which is characterized by human sleep respiratory arrest. Guidelines for diagnosis and treatment of nocturnal respiratory disorders by using the corrective methods developed by sleep medicine, a new medical direction, are given.

С.Л. Бабак – канд. мед. наук, научный сотрудник НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

S.L. Babak – candidate of Medical Sciences, Researcher, Research Institute of Pulmonolоgy, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В 1997 г. исполняется 30 лет с тех пор, как R. Jung и W. Kuhl [1] впервые выделили из синдрома Пиквика самостоятельно существующий патологический симптомокомплекс, основным проявлением которого являются регулярные эпизоды ночных асфиксических состояний – ночные апноэ. Они установили, что состояния апноэ сопровождаются выраженной гипоксией, гиперкапнией и изменениями электрической активности мозга, которые приводят к частым ночным пробуждениям. Руководствуясь представлениями C.S. Burwell [2] о синдроме Пиквика и рекомендациями А. Rechtschaffen и А. Kales [3] о проведении ночной множественной регистрации биологических сигналов с человеческого тела (ночной полисомнографии), они впервые зарегистрировали указанные состояния, предложили объяснение найденному феномену и осуществили попытку его коррекции с помощью трахеотомии [4].
   Данный феномен послужил толчком к появлению нового направления в медицине – медицине сна [5], которое во всем мире в настоящее время переживает бурное развитие. Одним из важнейших аспектов этого направления является диагностика и разработка методов коррекции дыхательных расстройств у пациентов в ночное время [6]. Это определило усиленный интерес врачей-пульмонологов к данной проблеме. Результатами многочисленных работ, проведенных исследователями, явилось окончательное формирование к 1976 г. представления о симптомокомплексе патологических ночных остановок дыхания [6], названного "синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна" (СОАГС).
   СОАГС – это серьезное, потенциально угрожающее жизни пациента состояние, характеризующееся развитием остановок дыхания длительностью более 10 с с частотой развития более 15 за час [6].
   Наиболее характерными и часто наблюдаемыми проявлениями этого симптомокомплекса являются: коллапс глоточного отдела верхних дыхательных путей (ДП), повышенное сопротивление воздушному потоку дыхания на уровне глоточного отдела, гиповентиляционные дыхательные расстройства той или иной степени выраженности [7].
   Эпизоды остановок дыхания во время человеческого сна относят к виду ночных дыхательных расстройств со снижением вентиляции легких [8]. Чаще всего они характеризуются повторяющимися коллапсами в области верхних ДП, приводящих к полной остановке дыхания [6]. У подавляющего большинства пациентов (86%) их развитие сопровождается громким ночным храпом [9], а также частыми неосознанными ночными пробуждениями [7].
   Существует два основных вида ночных дыхательных расстройств [10]. Апноэ – прекращение или снижение на величину более 40% амплитуды регистрируемого воздушного дыхательного потока (ВДП) с сохраненными (обструктивный тип) или несохраненными (центральный тип) грудными дыхательными усилиями (ГДУ) и брюшными дыхательными усилиями (БДУ) [3]. Гипопноэ – снижение амплитуды регистрируемого ВДП на величину от 20 до 40% при сохраненных (обструктивный тип) или несохраненных (центральный тип) ГДУ и БДУ [3, 11].
   Первые эпидемиологические исследования распространенности СОАГС в популяции были предприняты в 1983 г. группой французских ученых под руководством Р. Lavie [12]. Они провели открытое рандомизированное исследование среди 1502 рабочих, занятых в машиностроительном производстве. Его результатом стало определение распространенности СОАГС у людей, которая составила 4,5 %. Позже аналогичные данные были получены группой бельгийских и шведских ученых [13]. В более поздних исследованиях английских эпидемиологов под руководством Т. Yong [14] частота встречаемости СОАГС среди взрослого населения Великобритании в средневозрастной группе составила у женщин 2 – 4%, у мужчин – 4 – 6%. Это оказалось сопоставимо с распространенностью бронхиальной астмы, которая в средневозрастной группе достигает 4,5% [15].
   Обнаружение высокой распространенности СОАГС в популяции явилось причиной пристального внимания ученых разных стран к этой проблеме и привело к бурному развитию медицины сна и созданию целой сети исследовательских лабораторий сна по всему миру. Наиболее показательным в этом отношении является опыт американских коллег. Так, в США в 1988 г. насчитывалось 120 лабораторий сна, а уже к 1990 г. – более 870 [16]. В связи с этим были созданы специальная Национальная Комиссия США по исследованию нарушений сна и Американская Ассоциация Сонных Расстройств [17]. Результатами их совместной работы явились опубликованные в 1994 г. данные о распространенности расстройств сна и наносимом ими ущербе для экономики США [15].
   По данным Национальной Комиссии США за 1994 г.:

• 11 845 000 американцев в возрасте от 30 до 60 лет страдают СОАГС; 3 029 000 из них страдают средним или тяжелым СОАГС;

• из 31 000 000 американцев в возрасте свыше 65 лет 7 440 000 страдают СОАГС, из них 46% имеют среднюю или тяжелую форму;
• последствия СОАГС снижают продуктивность работы и учебы в 20 раз, качество семейной и общественной жизни в 15 раз, повышают заболеваемость и смертность в 12,5 раза;
• 87% водителей, перевозящих грузы на дальние расстояния, страдают СОАГС, из них 46% имеют среднюю или тяжелую форму;
• 38 000 человек ежегодно погибает из-за проблем, связанных с СОАГС;
• автомобильные катастрофы со смертельным исходом в 2,5 раза чаще отмечаются среди пациентов СОАГС;
• несмотря на широкое распространение СОАГС, большинство случаев остаются недиагностированными и нелеченными. Наносимый американскому обществу ущерб от различных проявлений расстройств сна составляет 150 млрд долларов ежегодно.

   Пациенты с высоким риском развития СОАГС чаще всего страдают громким хроническим храпом. Если такового выявить не удается, вероятность остановок дыхания во время сна не велика [18]. С другой стороны, часто наблюдаемые явления "перехватывания" ночного дыхания и "дыхательной заслонки" могут служить предрасполагающими факторами в дальнейшем развитии СОАГС. В этих случаях является необходимым опрос близких родственников и супруга пациента для наиболее точного и полного сбора информации о состоянии храпа и периодах кратковременных ночных остановок дыхания [19].
   Избыточная масса тела, в особенности ожирение высокой степени, является фактором риска и достоверно утяжеляет симптоматику и течение СОАГС [20]. Большинство пациентов с СОАГС имеют ожирение различной степени, причем наиболее часто повышение массы тела составляет более 120 % от "идеальной массы тела". Очень небольшое число страдающих СОАГС могут быть охарактеризованы как лица с "синдромом Пиквика". Основными критериями синдрома являются: дневная гиперкапния и гипоксемия, артериальная гипертензия, полицитемия и легочное сердце [21]. Рассматривая ожирение как фактор риска СОАГС, можно отметить, что оно приводит к нарушениям дыхательной функции: дневной гипоксемии, гиповентиляции легких и характерным ночным дыхательным расстройствам [22]. Различают следующие основные виды проявления СОАГС у пациентов с ожирением различной степени:
   • Тяжелый храп без изменения дыхательного рисунка. Он наблюдается у части пациентов при начальных проявлениях СОАГС. О таких пациентах принято говорить, что они имеют повышение сопротивления верхних дыхательных путей (ПСВДП) и избыточную дневную сонливость [23].
   • Гипоксемия без изменения дыхательного рисунка является характерным проявлением СОАГС у большинства пациентов с избыточной массой тела, которое вызвано уменьшением легочных объемов в положении на спине. У одних пациентов наблюдается стабильная SaO2 в пределах от 90 до 94% во время фаз медленного сна (NREM), со значительными снижениями показателя во время фазы быстрого сна (REM). У других имеют место выраженные периоды гиповентиляции [24]. Отсутствие у таких пациентов свершившихся остановок дыхания является нормальным ответом дыхательного центра при отсутствии обструкции верхних ДП [25]. В отличие от варианта циклической гипоксемии, описанной далее, некоторые пациенты с проявлениями СОАГС могут иметь постоянную выраженную гипоксемию без аномалий дыхательного рисунка. Принято считать, что причиной гипоксемии в этом случае является гиповентиляция [26].
   • Периодическая гипоксемия без остановок дыхания. Колебания насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) могут присутствовать без явных остановок дыхания. Иногда они связаны с периодическими изменениями вентиляции или с несовершившимися явлениями окклюзии верхних ДП – синдромом сонного гипопноэ. Последствия при этом точно такие же, как и при СОАГС: часто встречающиеся AR (arousal), циклическая гипоксемия, сонливость и правожелудочковая недостаточность [27]. Таких пациентов расценивают как "промежуточных", поскольку они находятся в переходном состоянии между нормальным сном и СОАГС [28].
   • Остановки дыхания во время сна – сонное апноэ. Бесспорно, что пациенты, имеющие ожирение, предрасположены к остановкам дыхания во время сна. Однако следует помнить, что бывают исключения из правил [28]. Как таковая избыточная масса тела не является абсолютной причиной сонного апноэ. Скорее всего, лишь сочетание ожирения с анатомической обструкцией верхних ДП и есть ключевой элемент в генезе сонного апноэ. Необходимо и наличие увеличения податливости стенок верхних ДП, делающей их легко коллапсируемыми [29]. Пациенты с избыточной массой тела и явлениями сонного апноэ отчетливо представлены двумя группами: те, которые имеют явления гиповентиляции во время бодрствования и снижение ответа дыхательного центра на химические стимулы, и пациенты без явлений дневной гиповентиляции. Пациенты с сонным апноэ и СОАГС были широко представлены в литературе как страдающие синдромом Пиквика [2]. Они имеют более выраженные проявления полицитемии и легочного сердца, чем пациенты с избыточной массой тела без явлений гиповентиляции во время бодрствования. Как показывает практика, гиповентиляция во время бодрствования обнаруживается лишь у 10% сонливых пациентов с избыточной массой тела [30]. До сих пор остается не выясненным, как дыхание во время сна пациентов с СОАГС отличается от такового пациентов с ожирением и сонным апноэ без явлений гиповентиляции во время бодрствования, хотя очевидно, что пациенты СОАГС чаще демонстрируют лишь постоянную гиповентиляцию во время сна, без периодов сонного апноэ [31].
   Увеличение размера охвата шеи, как у мужчин, так и у женщин, в сочетании с храпом может служить высоким предрасполагающим фактором развития сонного апноэ. В проводимых исследованиях мужчины с охватом шеи равным 43 см и более, а женщины с охватом шеи равным 40 см и более достоверно имели самый высокий риск развития остановок дыхания во время сна [32].
   Другими маркерами заболевания, помогающими идентифицировать пациентов с риском развития СОАГС, являются артериальная гипертензия, избыточная хроническая дневная сонливость, автодорожные происшествия и несчастные случаи на производстве, а также трудно объяснимая легочная гипертензия и легочное сердце [33] (см. таблицу). В случае жалоб пациента на избыточную дневную сонливость при отсутствии других симптомов-маркеров, указывающих на остановки дыхания во время сна, подсказкой могут служить: особенности течения самого сна, его продолжительность, недавно наступившие изменения паттерна сна, приведшие к ухудшению качества жизни [16].

Симптомы и маркеры СОАГС

      Пациент может просто нуждаться в выяснении причин, приводящих к увеличению бодрствования во время сна. Если сон пациента достаточный, необходимо рассматривать другие состояния, такие как нарколепсия или депрессия [34].
   В большинстве случаев пациенты с СОАГС испытывают различной степени явления вялости, усталости, сонливости, расстройства памяти, раздражительности, трудности концентрации внимания, изменения личности, о которых они сообщают своим лечащим врачам [35]. Для них характерно развитие непреодолимой сонливости в самые неподходящие моменты, высокая частота совершения автодорожных происшествий, несчастных случаев на производстве [36]. Сердечно-сосудистая система также быстро вовлекается в патологический процесс [37]. Так, системная гипертензия регистрируется более чем у 50% пациентов [38]; частота утренней гипертензии линейно возрастает с ростом числа остановок дыхания в ночное время, причем данные имеют высокую достоверность как для людей с избыточной массой тела, так и у лиц без его увеличения. Ночные аритмии также тесно взаимосвязаны с явлениями апноэ сна. Часто наблюдаемые брадиаритмии, различного типа желудочковые тахикардии являются последствием тяжелой гипоксии. Явления сонных апноэ вносят свой вклад в развитие ишемических изменений миокарда, ведут к развитию инфаркта миокарда у пациентов с коронарной недостаточностью [39].
   Наиболее пристальное внимание ученых разных стран уделяется изучению патогенетических механизмов развития СОАГС. Несмотря на это, четких представлений, объясняющих все стороны этого феномена, не существует до сегодняшнего дня. Менее всего оспариваемыми являются представления о процессах, лежащих в основе развития окклюзии верхних ДП у пациентов с СОАГС [40].
   Фарингиальный коллапс считается основной проблемой у пациентов с СОАГС. Особенностью коллапса является его развитие во время NREM-сна. Несмотря на то, что дыхательное усилие обычно постоянно, незначительная обструкция глоточного отдела воздухоносных путей прекращает эффективную вентиляцию во время каждого периода апноэ или гипопноэ. В обоих случаях гипоксия и гиперкапния быстро приводят к вынужденному неосознанному пробуждению – arousal (AR) – для восстановления воздухоносной функции и нормальной вентиляции [40]. Локализация такой воздухоносной обструкции фактически всегда располагается между хоанами и надгортанником, большей частью как позади небной занавески и мягкого неба (назофарингс), так и позади языка (орофарингс), или в различных комбинациях первых двух. Реже наблюдается коллапс воздухоносных путей, обнаруживаемый на уровне надгортанника, но это не является характерным для пациентов с обструкцией [41].
   Аномалии строения глотки и ее функциональные нарушения являются второй причиной коллапса верхних ДП во время сна [42]. Наиболее уязвимый воздухоносный сегмент между хоанами и эпиглоттисом у человеческого организма имеет недостаточную костную поддержку, в особенности передней и латеральной глоточных стенках. Вот почему функциональные возможности этого воздухоносного сегмента во многом зависят от активности различных глоточных мышц-дилататоров. До тех пор, пока эти мышцы имеют достаточный тонус, осуществляется поддержание воздухопроводящей функции. Как правило, потеря мышечной активности некоторыми или всеми указанными мышцами может уменьшать размер воздухоносных путей или приводить к полному их коллапсу. Таким образом, в человеческом организме существуют важные взаимоотношения между анатомией глоточных воздухоносных путей и их размерами, подконтрольными мышцам-дилататорам [41].
   Исследования по изучению различных проекций глоточного отдела ДП показали, что пациенты с СОАГС как во время бодрствования, так и во время сна имеют анатомически малый глоточный размер. Одинаковый результат был получен при исследовании ДП с помощью компьютерной томографии [43], ультразвуковой диагностики [44] и измерений сопротивления верхних дыхательных путей воздушному дыхательному потоку [45]: пациенты с СОАГС имеют структурно узкие воздухоносные пути. В одних случаях это происходило из-за отложения "жировых подушек" в области шеи, что взаимосвязано с проблемой ожирения у таких пациентов. В других случаях причиной являлись малые размеры нижней челюсти (микрогнатия), приводящие к уменьшению воздухоносного размера. В-третьих случаях, гипертрофированные миндалины являются основной причиной глоточной узости. Таким образом, обширные вариации различных причинных факторов у пациентов с СОАГС, объективно приводят к структурной узости и малым размерам воздухопроводящего глоточного пространства.
   Кроме того, у пациентов с СОАГС происходит выраженное падение мышечной активности с наступлением сна, что отражает не только аномальный мышечный ответ на наступление сна, но и утрату нейромышечной компенсации, существующей во время бодрствования. Уменьшение мышечной активности у пациентов с СОАГС компрометирует воздухоносную потенцию, что приводит к началу периодов апноэ или гипопноэ. Индуцируемое сном снижение мышечной активности у пациентов с СОАГС является производным от: а) утраты нейромышечной компенсации всех фазических мышц; б) нормальным снижением активности тонической мускулатуры. Такая комбинация эффектов сна приводит к недостаточной мышечной активности, изменяющей воздухоносные возможности ДП [46].
   Таким образом, можно сказать, что СОАГС является серьезной проблемой, отрицательно влияющей на качество жизни пациента. Преобладание СОАГС в средневозрастной группе у мужчин определяется такими факторами риска, как метаболические, обменные и алиментарные нарушения, более высокая подверженность стрессовым ситуациям и нагрузкам, табакокурение и употребление алкоголя [14]. Основными маркерами болезни, кроме избыточной дневной сонливости, можно считать стойкую артериальную гипертензию, сочетающуюся с легочным сердцем, ишемической болезнью сердца и сосудистой патологией. Вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы приводит к возможности развития инсульта и инфаркта миокарда, приводящих к летальному исходу [38]. Поэтому принято считать СОАГС состоянием, резко уменьшающим длительность жизни пациентов [15].
   Лечение СОАГС постоянным положительным давлением в дыхательных путях было предложено С.Е. Sullivan и соавт. в 1981 г. [47]. В настоящее время данный вид лечения назначается приблизительно 80% всех пациентов с диагностированным СОАГС обструктивного генеза. В англоязычной литературе указанный метод получил название CPAP-терапия (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях). Основным преимуществом использования СРАР-терапии является быстрый клинический эффект при лечении СОАГС. Кроме этого, данный метод может использоваться в виде "пробного" лечения, которое можно отменить в случае непереносимости, в отличие от хирургических вмешательств. Это особенно важно при легких формах СОАГС или в том случае, когда сложно оценить влияние СОАГС на клиническую симптоматику у пациента. Прибор для проведения CPAP-терапии представляет собой компрессор, подающий в дыхательные пути через носовую маску постоянный поток воздуха под давлением 2 – 30 см водн. ст. в течение ночного сна.
   Современные CPAP-машины компактные (1,2 – 2,0 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5 – 45 мин, что облегчает процесс засыпания пациента. Кратко показания к назначению CPAP можно сформулировать следующим образом [17]: 1) CPAP-терапия эффективна у пациентов с клинически значимым СОАГС; 2) СРАР-терапия может оказывать положительный эффект у пациентов с клинически значимым дыханием Чейн-Стокса и апноэ во время сна центрального генеза; 3) CPAP-терапия обычно не назначается лицам с "обычным" храпом без апноэ во время сна или клинической симптоматики. В данных показаниях обращает на себя внимание то обстоятельство, что для назначения лечения важен не только факт наличия СОАГС как такового, но и клиническая значимость данных нарушений. В настоящее время имеется тенденция назначать лечение больным СОАГС на основании только клинической симптоматики, без учета величины индекса апноэ-гипопноэ. С учетом того, что повышенная дневная сонливость при СОАГС сопряжена со снижением работоспособности, значительным увеличением частоты автомобильных катастроф [36] и производственного травматизма, ряд авторов такой подход считают правомерным. В последние несколько лет появились сообщения о пациентах с ПСВДП, у которых, кроме выраженной симптоматики, отмечаются частые микропробуждения. Когда не удается выявить других причин микропробуждений, представляется правомерным проведение диагностического исследования с использованием аппарата CPAP, при котором подбирается такое давление в ДП, которое приводит к исчезновению признаков ПСВДП и нормализует сон пациента [48]. Если диагностическое исследование оказывается успешным, рекомендуется проведение амбулаторного лечения CPAP в течение 2 – 3 нед с последующей оценкой клинической симптоматики. Продолжение лечения показано в случае исчезновения или существенного уменьшения дневной сонливости и других сопутствующих симптомов [7]. Таким образом, если при полисомнографическом исследовании выявляется СОАГС, то следует предпринять попытку лечения с помощью СРАР-терапии [17]. Лечение должно быть продолжено, если отмечается четкая положительная динамика в отношении дневной сонливости и нарушенных физиологических параметров (легочное сердце, опасные аритмии, ночная стенокардия, артериальная гипертензия). В противоположность этому у пациентов с незначительной клинической симптоматикой или "бессимптомных пациентов" показания к длительному применению СРАР-терапии не определены. Рациональный подход в настоящее время заключается в назначении СРАР-терапии, последующей оценке ее эффективности и решении вопроса о необходимости дальнейшего аппаратного лечения [49].
   Не имеется абсолютных противопоказаний к использованию СРАР-терапии [17]. Относительными противопоказаниями к CPAP-терапии являются: буллезная эмфизема легких, пневмоторакс или пневмомедиастинум в анамнезе, рецидивирующие синуситы и глазные инфекции [17]. Следует соблюдать осторожность при назначении CPAP чувствительным пациентам с утечками спинномозговой жидкости, патологией крибриформной пластинки, травмой головы или пневмоцефалией в анамнезе [50]. Наиболее частыми осложнениями СРАР-терапии являются: локальное раздражение кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки (около 50%), заложенность носа/ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%) [51]. Реже сообщается о аэрофагии (около 3%) [52]. Серьезные осложнения наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев конъюнктивита [53], пневмоцефалии [53], бактериального менингита [54], массивного носового кровотечения [55], наджелудочковой аритмии [56], связанных с использованием CPAP-терапии. Не имеется ни одного сообщения о пневмотораксе. Использование увлажнителей и подогревателей воздуха в дыхательном контуре CPAP-приборов может существенно уменьшить частоту осложнений со стороны слизистой носоглотки. Применение более современных масок снижает вероятность раздражения глаз, обусловленного утечками из дыхательного контура. Использование носовых масок также позволяет избегать раздражения кожных покровов [17]. У пациентов с нарушением носового дыхания, обусловленным полипами, гипертрофией слизистой оболочки или искривлением носовой перегородки требуется соответствующее хирургическое вмешательство [57]. Сухость слизистой можно устранить ингаляциями солевого раствора. При заложенности носа местно применяют мезатон или беклометазон, при риноррее перорально назначают эфедрин.
   В идеале прибор CPAP следует использовать ежедневно в течение всего времени сна. Однако каждый пациент имеет различную индивидуальную норму в отношении длительности сна. В связи с этим крайне трудно определить среднюю должную ежедневную длительность лечения. J. Krieger и соавт. (1988) предлагали считать соблюдением режима лечения использование CPAP не менее 3 ч в сутки [58]. Другие авторы считали приемлемым использование CPAP не менее 4 ч в сутки и не менее 70% от всех дней лечения [50]. В дальнейшем были разработаны более объективные методы оценки соблюдения режима лечения. При оценке времени работы аппарата следует различать общее время работы и эффективное лечебное время. Общее время работы определяется количеством часов, в течение которых прибор был включен. Эффективное лечебное время характеризуется количеством часов, в течение которых через маску подавалось установленное лечебное давление. С целью определения эффективного лечебного времени в дыхательный контур аппарата CPAP включается датчик, который регистрирует параметры давления в процессе его работы. Если при включенном аппарате маска оказывается снята или возникают значительные утечки, это приводит к существенному падению давления в дыхательном контуре, что, соответственно, снижает общее время эффективного лечебного давления.
   Соблюдение режима лечения коррелирует с тяжестью СОАГС [52]. Больные с тяжелыми расстройствами дыхания, во-первых, имеют более выраженную клиническую симптоматику, в частности значительную дневную сонливость; во-вторых, отмечают существенное улучшение состояния на фоне лечения. Таким образом, их мотивация к постоянному лечению существенно выше, чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением СОАГС, у которых дискомфорт, связанный с лечением, может субъективно превосходить эффект самого лечения [51].
   Обычно к концу первого месяца лечения у пациентов вырабатывается стереотип использования аппарата [50]. Через 3 мес от начала лечения желательно провести повторную оценку и коррекцию. Если эффективность терапии низка, следует рассмотреть альтернативные формы лечения. Важно отметить тот факт, что если, несмотря на соблюдение режима лечения, у пациента сохраняется дневная сонливость или другая клиническая симптоматика, необходимо выполнить контрольное полисомнографическое исследование с коррекцией управляемого режима давления в дыхательных путях для оценки адекватности подобранного лечебного давления [58].  

Литература:

   1. Jung R, Kuhlo W. Neurophysiological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome. Progr Brain Res 1967;18:141–59.
   2. Burwell CS, Robin ED, Whaley RD. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation and pickwickian syndrome. Am J Med 1956;21:811–8.
   3. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Los Angeles: Brain Information Service/Brain Research Institute, University of California at Los Angeles. 1968.
   4. Kuhlo W. Sleep attacks with apnoe.The Abnormalities of Sleep. Men Proc 15th Eur Meet Electroencephalogr Bologna 1967;205–7.
   5. Вейн А.М. Медицина сна. // Тер. арх. – 1991. – Т.4. – С.143–56.
   6. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Ann Rev Med 1976;27:465–84.
   7. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993;104:781–7.
   8. Gastaut H, Tassinari CA, Duron B. Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of the Pickwick syndrome. Brain Res 1965;2:167–86.
   9. Guilleminault C, Stoohs R, Duncan S. Snoring: daytime sleepiness in regular heavy snorers. Chest 1991;99:40–8.
   10. Rapoport DM. Treatment of sleep apnea syndrome. Mt Sinai J Med 1994;61:123–30.
   11. Scharf SM, Garshick E, Brown R. Screening for subclinical sleep-disordered breathing. Sleep 1990;13:344–53.
   12. Lavie P. Incidence of sleep apnea in a presumably healthy working population. Sleep 1983;6:312–8.
   13. Berry DT, Webb WB, Block AJ, Switzer DA. Sleep-disordered breathing and its comcomitants in a subclinical population. Sleep 1986;9:478–83.
   14. Yong T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–5.
   15. National Heart, Lung, and Blood Institute

    Бдагодарность

   Автор статьи и редакция "Русского медицинского журнала" выражают признательность московскому представительству фирмы "Glaxo Wellcome" за обеспечение всесторонней информационной поддержки, оказанной автору при подготовке данной публикации.

причины и лечение синдрома обструктивного апноэ сна

У синдрома обструктивного апноэ сна есть особенность. Он является фактором риска прогрессирования таких страшных для жизни обострений со стороны сосудов и сердца, как инсульт, нарушение трофики сердца, аритмии, а также летальный исход. Большая часть синдромов апноэ во сне происходит в промежуток с 3 до 4 часов. Около 80% приступов связаны с проблемами с дыханием.

Причины возникновения патологических остановок дыхания во сне

Чтобы проводить лечение апноэ, врач должен точно определить причину синдрома ночного апноэ. Различают целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые вызывают временную остановку дыхания. Причины апноэ:

• патологии развития черепа;
• гипотония мышц, находящихся возле органов дыхания;
• ретрогнатия – выпирающая нижняя челюсть;
• слишком объемная шея по причине ожирения;
• увеличение миндалин либо отечность неба;
• узкость верхней либо нижней челюсти;
• наличие полипов или иных новообразований в дыхательных путях;
• обструктивные болезни легких;
• пороки носовой перегородки;
• слишком большой язык, который не помещается в ротовой полости.

Также, ночное апноэ могут спровоцировать сахарный диабет или ожирение.

Факторы риска

Помимо непосредственных причин апноэ, рассматривают и факторы риска, которые не гарантируют развития патологии, но повышают риск появления апноэ сна. К таковым относят:

1. Пол. Синдром апноэ намного чаще возникает у сильного пола. Врачи связывают это с тем, что вес мужчин гораздо больше и шея их большего объема. Но все изменяется с возрастом, так как во время климактерического синдрома женская половина становится более уязвимой.
2. Возраст. Пик заболеваемости приходит на период от 40 до 60 лет, но это не мешает появлению остановки дыхания во сне у ребенка.
3. Генетика. Если у близких родственников в анамнезе присутствует обструктивное апноэ, то риск появления патологии значительно возрастает.
4. Злоупотребление табачными изделиями и спиртными напитками.

Внимание! Каждому необходимо следить за массой тела, так как ожирение является главным фактором риска.

Симптомы апноэ (СОАС)

Основаниями для появления подозрений о наличии синдрома сонного апноэ становятся жалобы людей на плохой поверхностный сон, отсутствие чувства бодрости, постоянное бессилие, головные боли. У взрослых понижается трудоспособность, понижается внимание и способность концентрироваться на чем-либо. Такие люди очень рассеянные и часто не помнят, что делали.

Кроме указанных симптомов могут появиться такие симптомы:

• бессонница;
• остановки дыхания во сне;
• ощущение удушья в ночное время;
• одышка;
• регулярные ночные кошмары, которые заставляют пробуждаться;
• чрезмерная раздражительность;
• депрессия из-за недосыпа;
• сильный гипергидроз;
• разговоры во сне;
• бруксизм – скрежетание зубами;
• импотенция у мужчин и понижение либидо у женщин;
• потребностью в постоянном мочеиспускании ночью.

Родственники говорят о том, что появляется ночной храп. Сам пациент заметить остановку дыхания не может. К лечению храпа и апноэ сна относиться со всей серьезностью, так как при неграмотном подходе исход может быть смертельным.

Диагностика апноэ

Постановка диагноза основывается на жалобах больного и данных осмотра. Но так как симптомы являются не характерными и могут вовсе не проявляться, то требуется дополнительная диагностика. Многие задаются вопросом, к какому врачу обращаться. Первым делом обратиться к терапевту либо отвести ребенка к педиатру. Если проблема серьезная, то потребуется обратиться к сомнологу. Специалисты чаще склоняются к полисомнографии.

При апноэ диагностику проводят очень пристально. Полисомнография представляет собой длительную процедуру, которая по времени занимает примерно 8 часов. При помощи специальных приборов врачи исследуют сон больного в течение всей ночи. Данный метод заключается в регистрации жизненных показателей таких, как остановка дыхания, мозговые волны, их длительность. По результатам уже ставится окончательный диагноз.

Апноэ у детей

Каждый родитель задается вопросом, что это такое и какую угрозу для жизни несет. Апноэ у детей – это остановка дыхания у малыша во время ночного отдыха. Она приводит к нарушению разных параметров гомеостаза организма.

Важно знать! Заболевание у малышей может быть как отдельным синдромом, так и симптомом какого-либо заболевания.

За механизмом появления определяют три вида состояния:

• центральное;
• обструктивное;
• смешанного генеза.

Центральное апноэ у новорожденных связано с нарушением работы дыхательного центра, который находится в продолговатом мозге. Самой распространенной причиной является недостаточная его зрелость.

Во время ночного отдыха понижается метаболическая активность биохимических процессов, что становится причиной понижения концентрации углекислого газа в крови. Именно он является активатором дыхательного центра. Именно поэтому центр отключается при нехватке углекислого газа.

Развитие ночного апноэ у детей может быть по причине того, что нервные волокна, которые идут к дыхательным мышцам, еще не прошли полностью процесс миелинизации. По причине отсутствия специфического белка очень сильно понижается скорость передачи импульсов от ЦНС.

Эпизод апноэ у детей до года обструктивного типа появляется при нарушении проходимости дыхательных путей. Это наблюдается преимущественно во время сна. У малышей отмечается расслабление гладкомышечных волокон, которые располагаются вокруг респираторных путей. Как результат – критическое сужение гортани. Также есть ряд факторов, которые провоцируют ночное апноэ у детей:

• серьезные перенесенные болезни и травмы;
• лишний вес;
• серьезные нервные потрясения;
• состояния после хирургического вмешательства;
• островоспалительные процессы органов дыхания.

Смешанный тип у деток наблюдается при обструкции дыхательных путей.

Остановка дыхания также часто сопровождается такими симптомами:

• потеря сознания;
• судороги;
• цианоз кожных покровов;
• брадикардия;
• скачки артериального давления.

При лечении очень важно оберегать ребенка от стрессов и напряжений.

Апноэ у недоношенных детей

Организм недоношенного ребенка отличается выраженной незрелостью многих органов и систем. Особенно это касается нервной системы, которая продолжает развиваться еще в течение длительного периода времени. Центры дыхания, которые находятся в продолговатом мозге, не исключение.

Отдельную роль играет процесс миелинизации нервных волокон. У недоношенных деток он не осуществлен в полной мере. Во время сна недоношенного ребенка происходит понижение чувствительности дыхательного центра, понижение концентрации углекислого газа в крови.

Апноэ у недоношенных детей встречается в большей части случаев. Помимо физической незрелости организма, спровоцировать развитие патологического состояния могут поражения ЦНС. К факторам относят:

• островоспалительные процесс ЦНС;
• врожденные аномалии развития продолговатого мозга;
• повышенное давление в системе мозговых желудочков;
• последствия травматического повреждения;
• метаболические изменения в крови.

При обнаружении одной из вышеописанных патологий потребуется вылечить ее. Это самое эффективное лечение, после которого уйдет вся симптоматика. При тяжелой степени могут назначаться медикаменты.

Как избавиться от апноэ

Задаваясь вопросом, как лечить апноэ, необходимо прежде всего придерживаться профилактических мер. В легких и не запущенных случаях при лечении апноэ сна необходимо придерживаться простых рекомендаций:

1. Сбросить лишнюю массу. Важно вести здоровый образ жизни и сидеть на сбалансированной диете.
2. Отказаться от употребления еды перед сном. После ужина должно пройти более трех часов.
3. Бросить курение и употребление спиртных напитков. Если полностью отказаться не получается, то хотя бы не курить за три часа до сна.
4. Во время сна занимать удобное расположение в кровати. Чаще всего приступы апноэ встречаются у тех людей, кто предпочитает спать на спине, поэтому необходимо научиться спать на боку.
5. Следить за тем, чтобы носовое дыхание было свободным. С этой целью необходимо использовать специальные пластыри.

Но некоторым пациентам выше указанных рекомендаций будет недостаточно. Если у больного дефект носовой перегородки либо есть полипы, то потребуется хирургическое вмешательство. У взрослых, у которых центральное апноэ появляется из-за дефектов челюсти, могут применять специальные приспособления. Они вставляются в ротовую полость и корректирую расположение челюсти во время сна.

Часто при патологии используют дополнительную вентиляцию легких. При помощи аппарата запускают кислород, который не дает дыхательным путям сузиться. При помощи устройства нельзя лечить апноэ сна, но можно избежать осложнений и дать больному выспаться.

Внимание! Запрещается при патологии давать больному снотворный препарат, так как они расслабляют мускулатуру и человек может попросту задохнуться.

Рассмотрев, что такое апноэ, можно понять, насколько это сложное заболевание и какие последствия может повлечь за собой. Не стоит думать, что это просто храп, и просто легкомысленно относиться к проблеме. На ранних стадиях болезнь легко поддается лечению в домашних условиях.  И если рассматривать, какой врач лечит, то обращаться к сомнологу. Только он укажет причину и лечение.

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна представляет собой внезапную остановку дыхания, когда неожиданно громко храпящий человек вдруг перестает дышать, а затем всхрапывает и продолжает свой сон. Такое состояние ухудшает качество сна, что приводит к развитию синдрома хронической усталости, раздражительности, головной боли, дневной сонливости, снижению когнитивных способностей человека. Кроме того, апноэ очень часто мешает нормальному сну членам семьи пациента, нарушая их сон и вызывая чувство тревоги за жизнь близкого человека. Обычно именно по настоянию близких людей пациент обращается к врачам для лечения апноэ во сне.

Причины и лечение апноэ весьма разнообразны. Храп и синдром обструктивного апноэ сна возникают, когда мягкие части глотки спадаются и перекрывают дыхательный путь. Для установления причин и лечения апноэ необходимо пройти комплексное обследование в одном из специализированных центров Министерства здравоохранения РФ.

Лечение ночного апноэ во многом зависит от тяжести патологии, физиологических и анатомических особенностей пациента. Врачи-сомнологи относят синдром обструктивного апноэ сна к хроническим заболеваниям требующим существенного изменения образа жизни. Пациенту следует постараться снизить массу тела, отказаться от алкоголя, курения, приема снотворных, спать в правильной позе и пользоваться специальным подушками.

Только опытный врач может подобрать оптимальную схему лечения апноэ сна учитывая анамнез и тяжесть патологии. Сегодня в средствах массовой информации регулярно появляются сообщения о создании уникального и на 100% эффективного способа лечения апноэ сна. Однако к подобной информации необходимо относиться критически, так как сегодня врачи разработали и успешно применяют различные методы лечения учитывая не только тяжесть патологии, факторы, способствующие развитию заболевания, но и многолетний международный опыт успешного лечения апноэ сна.

 Основные методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна:

1. СИПАП-терапия;
2. Восстановление нормального носового дыхания;
3. Использование имплантов мягкого неба;
4. Электростимуляция;
5. Медикаментозное лечение.

Помните, что отсутствие своевременного медицинского лечения апноэ или временной остановки дыхания во сне может привести к развитию сердечно-сосудистой патологии (стенокардии, инсульту инфаркту) и даже мужской импотенции.

Страница носит информационный характер. Точный перечень оказываемых услуг и особенности проведения процедур узнавайте по телефонам.

Синдром обструктивного апноэ сна: причины, лечение

Примерно 20 % людей среднего возраста жалуются на постоянный храп во сне, не связанный с какими-либо видимыми патологиями.  Однако, как правило,   кроме раздражения от неприятных звуков больше никакой опасности от храпа не замечают. Но чем это грозит самому спящему человеку?

Многие даже не подозревают, что храп — это первый симптом развития тяжелой и опасной болезни, называемой обструктивное апноэ.  Другими словами эту болезнь называют синдромом остановки дыхания во сне.  Остановку дыхания могут заметить даже родственники и друзья больного, когда с  тревогой замечают, что на несколько секунд храп внезапно прекращается, возникает пауза в дыхании, а потом спящий начинает ворочаться, громко всхрапывает и начинает снова нормально дышать.

Такое полное отсутствие дыхания называется апноэ, то есть временная остановка дыхания,  или же гипноэ, если произошло сильное уменьшение амплитуды вдоха-выдоха. Очевидно, что прекращение дыхания даже на короткое время приводит к падению уровня кислорода в крови, что приводит к гипоксии — длительной нехватке кислорода.

Подобная недооцененная опасность храпа во сне с годами может привести к печальным последствиям.  За ночь в среднем наблюдаются сотни остановок дыхания, что в общей продолжительности составляет от двух до четырех часов за ночь. Как результат, подобное вызывает небольшие пробуждения, которые сам спящий даже не замечает, но фазы сна нарушаются, сон становится поверхностным.

Если такое происходит регулярно, то больной отмечает резкое ухудшение качества сна, но лечение народными методами или снотворными не приводят к должному результату. После пробуждения человека преследуют головные боли, мигрени, раздражительность, апатия, ухудшение настроения, непреходящая сонливость, ухудшение памяти, рассеянность, падение уровня либидо.

У детей проблемы с дыханием во сне сопровождаются гиперактивностью днем,  проблемами с запоминанием,  поведением и обучением.

Факторы риска

Помимо постоянного и громкого храпа, ожирение является также фактором, ведущим к прекращению дыхания во сне.  Если вес находится в пределах нормы, то приостановка дыхания скорее всего вызвана местными структурными нарушениями носоглотки: увеличение лимфоидной ткани в области горла, нарушения носовой перегородки, дефекты нижней челюсти. Как правило, лечение подобных анатомических нарушений убирает проблему храпа и гипоксии.

Если вышеперечисленные причины отсутствуют, а вес значительно превышает нормальный, то наступает затруднение дыхания именно из тяжести жировых отложений, мешающих принять удобную позу во время сна и раскрываться легким в полном объеме.

Дело в том, что во время сна происходит значительное расслабление  глоточных мышц и вообще всех мышц, отвечающих за дыхание.  Дополнительная нагрузка на органы способна привести к постоянному ночному апноэ и гипноэ, во время которых в первую очередь страдают мозг и сердце из-за недостатка кислорода.

Беременность и менопауза — частые причины нарушения сна у женщин. По данным статистики, лишний вес во время беременности, сопровождающийся храпом и, соответственно, апноэ,  увеличивает риск материнской смертности в несколько раз.

Последствия ночной гипоксии

Храп и синдром обструктивного апноэ сна нередко связывают с артериальной гипертонией, инсультом, хронической сердечной недостаточностью, блокадами сердца и аритмиями, ишемической болезнью сердца,  депрессией, снижением потенции, а также с серьезными проблемами с семейной, а также социальной жизни, связанными с переутомлением, раздражительностью, ухудшением настроения, забывчивостью.

Дело в том, что даже кратковременная гипоксия- стресс для всего организма, что провоцирует сужение сосудов и приводит к  повышению кровяного давления и впоследствии к сердечно-сосудистым заболеваниям. Недостаточное дыхание во время сна — это также нарушение в выработке инсулина и гормона роста, который отвечает также за жировой обмен, что провоцирует развитие диабета 2-го типа и ожирения.

Несвоевременное лечение вышеперечисленных заболеваний провоцирует дальнейшее усугубление синдрома апноэ, что приводит больного к замкнутому кругу.

Кроме того, статистика показывает, что больные данным синдромом попадают в аварии в 8-10 раз чаще в сравнении со среднестатистическим уровнем аварийности.

Диагностика

Прежде чем начать лечение синдрома остановки дыхания, необходимо понять причину. Существуют достаточно быстрые и несложные схемы, которые позволяют определить ход дальнейшего более глубокого  исследования:

• Жалобы на прерывистый храп с временным прекращением дыхания
• Частое ночное мочеиспускание
• Чувство сонливости в течение дня и рассеянность
• Ожирение более 2 степени
• Ночная и утренняя гипертония
• Длительные проблемы со сном

В  диагностике значительно помогают замечания родственников, которые могут назвать причины и симптомы, незаметные для самого  больного. Следует попросить родных или друзей проследить за спящим, чтобы понять, через какое время начинается храп, как часто прерывается, как двигается грудная клетка. Частота перерывов в дыхании зависит от стадии заболевания.

В некоторых случаях рекомендуется проводить обследование в сомнологических лабораториях. Для углубленного изучения  это просто необходимо и сопровождается респираторным мониторингом, который помогает установить тяжесть заболевания, локализацию причины. При необходимости хирургического вмешательства используют слип-эндоскопию под местным наркозом, что позволяет определить характер необходимого вмешательства.

В случае диагностирования апноэ во время сна и установления причины необходимо незамедлительно начинать комплексное лечение, которое заключается в хирургическом вмешательстве или создании дополнительного давления в дыхательных путях, а также в соблюдении несложных рекомендаций.

Рекомендации

Несмотря на различные причины синдрома остановки дыхания, существуют универсальные способы помочь себе без непосредственного присутствия врача.

В первую очередь стоит сменить позу для сна — сон на спине только усугубляет проблему, лучше всего выработать рефлекс спать на боку. Для этого можно поместить в район спины неудобный предмет- мячик, деревяшку и так далее. Это можно сделать, пришив  сзади на пижаму карман.

Спать следует с приподнятой головой, желательно на контурных подушках, что препятствует западанию языка. Если есть заложенность носа, то перед сном стоит принять препараты от насморка. Существуют приспособления, помещаемые в рот и в ряде случаев устраняющие храп, однако это отнюдь не панацея.

Часто больные сами пытаются назначить себе лечение в виде успокоительных и снотворных препаратов.  Это только усугубляет проблему, способствуя еще большему снижению тонуса мышц глотки.

Сон становится еще более поверхностным, коротким и беспокойным. Не следует принимать также перед сном алкоголь. Необходимо в том числе  бросить курить и похудеть, если индекс массы тела превышает 35. Это улучшит показатели дыхания как минимум на 50 %.

Таким образом, для полноценного отдыха следует внимательно следить за качеством своего сна, а соблюдение простых рекомендаций позволит улучшить качество жизни уже спустя 3-4 недели.  Игнорирование очевидных проблем с храпом может привести к серьезным осложнениям, а в некоторых случаях и к  летальному исходу.

Синдром обструктивного апноэ сна: современные подходы к диагностике и лечению

"И создал Господь Бог человека из праха земного,
и вдунул в него дыхание жизни,
и стал человек душою живою"
(Книга бытия, 2,7)

Национальный конгресс «Человек и лекарство» 4 апреля 2006 года ознаменовался весьма интересным и важным событием. В рамках конгресса прошел симпозиум «Диагностика и лечение храпа, синдрома обструктивного апноэ сна и дыхательной недостаточности во сне» (председатели д.м.н., профессор В.А. Ерошина, д.м.н. Р.В. Бузунов). Интерес к данному мероприятию был столь велик, что в зале с трудом можно было найти свободное место. Причина такого явления вполне понятна: современная медицина получила в свое распоряжение действительно эффективные средства диагностики и лечения нарушений дыхания во сне. На открытии было подчеркнуто, что цель симпозиума – дать современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна специалистам разных областей, т.к. проблема имеет отношение к отоларингологии, кардиологии, пульмонологии, неврологии, а также сексопатологии и урологии.

Первый доклад «Этиология, патогенез, клиника и диагностика храпа и синдрома обструктивного апноэ сна» представлен доктором медицинских наук, профессором В.А. Ерошиной. Она напомнила, что храп – это звуковой феномен, возникающий при биении мягких тканей глотки друг об друга при прохождении через них воздуха. Особый интерес представляет синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), которое определяется как состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращении легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижении насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

В международной классификации болезней сна приведено около 80 патологических состояний, а в МКБ-10 есть отдельная графа – апноэ сна (G47.3). Регулярный или постоянный храп встречается у 30% населения старше 30 лет. Распространенность СОАС - от 5 до 7%. Среди них тяжелые формы составляют примерно 2% случаев. Этиология храпа и СОАС достаточно хорошо изучена. Это наследственная узость дыхательных путей, избыточность мягкого нёба, увеличение аденоидов, пороки развития верхних дыхательных путей, эндокринные нарушения, снижение тонуса мышц различной этиологии, гипотиреоз и акромегалия. Патогенез заболевания связан с увеличением податливости стенки дыхательных путей. Наиболее часто храп встречается при ожирении и гипертрофии миндалин. Спадение происходит на уровне корня языка. Во время сна может происходить полное спадение мягких тканей и проходимость дыхательных путей нарушается. При этом происходит снижение концентрации кислорода, мозг возбуждается, человек просыпается, повышается тонус мышц глотки, кровь насыщается кислородом и человек вновь засыпает. Таких пробуждений может быть до 500 раз за ночь. Продолжительность и качество сна существенно страдают, поэтому жалобы пациента будут связаны с недостатком кислорода во время сна и с нарушением структуры сна.

Известно, что очень часто сердечно-сосудистые катастрофы случаются ночью и под утро, поэтому мы не можем исключить влияние на них СОАС. Храп и СОАС имеют большую социальную, экономическую, юридическую значимость (пациент с нелеченной тяжелой формой СОАС должен отстранятся от видов деятельности, связанных с управлением механизмами, в частности от вождения автомобиля). У таких пациентов развивается нарушение секреции гормонов, ведь ряд гормонов вырабатывается именно во время сна. Даже лечение ожирения при СОАС может быть неэффективным из-за недостатка гормонов контролирующих жировой обмен.

Пациенты с СОАС имеет характерный внешний вид. Как правило, это люди гиперстенического телосложения. Клинические симптомы СОАС можно разделить на три группы:

• Частые (>60%): громкий храп, апноэ, беспокойный сон, дневная сонливость, раздражительность.
• Менее частые (10-60%): ночные приступы удушья, снижение либидо и потенции, ночная потливость, утренняя головная боль.
• Редкие: энурез, бессонница, ночной кашель, эзофагальный рефлюкс.

Клиническая диагностика основывается на выявлении любых трех признаков из перечисленных:

1. Указания на остановки дыхания во сне
2. Указания на громкий или прерывистый храп
3. Повышенная дневная сонливость
4. Учащенное ночное мочеиспускание
5. Длительное нарушение ночного сна (>6 мес)
6. Утреняя (ночная) артериальная гипертензия
7. Ожирение 2-4 степени.

Единственный объективный метод диагностики СОАС – полисомнография или метод длительной регистрации различных функций организма во время сна. Регистрируются Запись регистрирует наличие храп, рото-носовой поток, дыхательные усилия, пульс, ЭКГ, насыщение крови кислородом, энцефалограмма, окулограмма, миограмма. В случае СОАС концентрация кислорода (SaO2) может периодически снижаться ниже 50% что чревато поражением коры головного мозга. Появление циклических изменений сердечного ритма в ночное время (синусовые аритмии и различные блокады, а также циклическая депрессия сегмента ST) весьма характерно для СОАС и может быть использовано как диагностический маркер. Дифференциальная диагностика центрального и ночного апноэ имеет множество маркеров, но наиболее показательным для СОАС являются храп и дискордантные дыхательные движения, чего не наблюдается при центральном апноэ.

В заключение своего выступления профессор В.А.Ерошина напомнила, что синдром обструктивного апноэ сна – заболевание, с которым сталкиваются врачи многих специальностей, поэтому любой врач должен хорошо знать раннюю диагностику этого заболевания для профилактики развития возможных осложнений.

Следующий доклад, «Пандемия нарушений дыхания во время сна - патогенез сердечно-сосудистых заболеваний под покровом ночи», представил к.м.н. А. Л. Калинкин. Продолжая мысль о связи СОАС с патологией других органов и систем, докладчик напомнил, что основная причина смерти во многих странах – сердечно-сосудистая патология. В греческой мифологии бог сна и бог смерти являются близнецами. Это отражение аналогии между спящим и мертвым человеком. Кардиология хорошо знают, что первая стадия гипертонии – АД 130/85. Существует множество сопутствующих факторов развития гипертонии и среди них одно из важных мест занимает именно СОАС. Храп наблюдается у 90% больных артериальной гипертензией и примерно у 50% из них наблюдается синдром обструктивного апноэ сна. Исследования показывают изменения в показателях артериального давления у пациентов с СОАС: уровень систолического давления под утро существенно не изменяется, в то время как диастолическое давление достоверно увеличивается. Суточный мониторинг показывает превышение среднего ночного давления над дневным, причем увеличение степени дыхательных нарушений приводит к усилению нарушений профиля АД. Докладчик привел примеры нескольких исследований, подтверждающих влияние СОАС на сердечно-сосудистую патологию. Так, Висконсинское популяционное исследование (1060 человек), показало, что отношение шансов артериальной гипертензии, ассоциированной с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) = 15 составило 1,8. Проспективные исследования этого показателя дают увеличение риска до 3. Популяционное исследование SHHS показало, что отношение риска для артериальной гипертензии с ИАГ ? 30 по сравнению с ИАГ Во время сна при СОАС наблюдается циклическая гипокапния, что ведет к эпизодам вазоконстрикции и вазодилятации. Это ведет к повреждению головного мозга. Давление в грудной клетке полости иногда снижается до -100 мм водного столба. Это приводит к оттоку крови с периферии, перегрузке правых отделов сердца. В результате наблюдается расширение правого предсердия и увеличение натрийуретического гормона. При тяжелых формах СОАС порой наблюдается остановка синусового узла.

Спасает ситуацию лечение методом создания положительного давления во время сна или СИПАП-терапия. Метод имеет 100% эффективность. На фоне СИПАП-терапии происходит уменьшение вариабельности артериального давления, улучшается динамика показателей суточного индекса АД, в то время как прием лекарственных препаратов не дает статистически значимого снижения АД во время сна. На фоне СИПАП-терапии в течение 12 лет риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений уменьшается в 10 раз. Это весьма впечатляющая цифра. Нарушение дыхания во время сна является компонентом патогенетического процесса развития АГ и имеет широкую распространенность. Лечение нарушения дыхания во время сна с помощью СИПАП-терапии приводит к снижению АД и уменьшению риска смертности от сердечно-сосудистой патологии. Необходимо помнить наш лозунг: «Здоровый сон и есть здоровье» - отметил в заключение выступления А. Л. Калинкин.

Следующий доклад, «Хирургические методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна» представил д.м.н., профессор А.С. Лопатин. «Тема, которую мне предложили осветить неоднозначная и даже немножечко скандальная» - отметил докладчик. Это вполне понятно, ведь хирургические методы лечения храпа и СОАП известны многим специалистам и предложения лечения сегодня можно встретить повсеместно. Однако проблема лечения СОАП комплексная и лечение дает результаты лишь тогда, когда оно обосновано.

Первым хирургом, предложившим лечение храпа, считают Икематзу (T.Ikematzu) из Японии. Его приемы стали использоваться и в других методиках оперативного лечения. Однако отдаленные результаты лечения как раньше, так и сейчас не всегда бывают удовлетворительными, т.к. для успешности лечения необходимо выявить хирургические причины заболевания и показания для лечения. Наиболее часто используются следующие виды оперативных вмешательств:

На каждого пациента с синдромом обструктивного апноэ сна приходится примерно по 3 операции из перечисленного списка.

Наиболее часто причиной храпа является патология носа. Заложенность носа вызывает турбулентность потока воздуха, что приводит к вибрации. Кроме того, возникает необходимость дыхания ртом, что приводит к дополнительному храпу. При искривлении носовой перегородки храпят 2/3 пациентов, а распространенность искривления составляет почти 25%. Интересно и то, что при аллергическом рините СОАС встречается в 1,8 раза чаще, чем у лиц без аллергии. Одна из причин храпа кроется в переднем отделе, где находится клапан носа. На него приходится более половины резистентности дыхательных путей. Поэтому при аномалиях клапана может развиться храп. Итак, причин храпа достаточно много, в том числе такие экзотические, как гипертрофия трубных миндалин.

При планировании хирургического вмешательства пациент вводится в состояние медикаментозного сна для того, чтобы методом прямого эндоскопического наблюдения понять необходимый объем оперативного вмешательства. Методов лечения довольно много, однако наиболее часто проводится увулопалатопластика. Увулопластика – это не расширенная тонзилэктомия. К ее особенностям относятся препарирование и сшивание m.palatoglossus и слизистой дужек. Не рекомендуется резекция слизистой оболочки задних дужек. Ее используют для пластики боковых стенок глотки.

Особенности техники УПП включают:

• удаление язычка в самом конце операции.
• подслизистое удаление мягких тканей неба (шейвер) с последующим сшиванием слизистой оболочки задней и передней поверхности мягкого неба.

Сужение просвета может происходить в разных плоскостях, поэтому используются различные типы техники УПП. При сужении в сагиттальной плоскости производят сшивание слизистой передней и задней поверхности мягкого неба. При сужении в коронарной плоскости производится тонзилэктомия, сшивание m.palatoglossus, m.palatopharingeus, задних дужек, уменьшение тубофарингеальных дужек.

Критерием успешной УПП является снижение на 50% и более ИДР (индекс дыхательных расстройств) через 6-12 недель после операции. «Необходимо лишь помнить, что успешность операции определяется не столько особенностями хирургической техники, сколько правильностью диагностического подхода» - напомнил в завершение профессор А.С. Лопатин.

Следующий доклад, «Лечение синдрома обструктивного апноэ сна методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия)», был представлен доктором медицинских наук Р.В. Бузуновым. Он напомнил, что CPAP (СИПАП)-терапия была впервые предложена C.E.Sullivan в 1981 году. Размер аппарата с тех пор претерпел существенные изменения в сторону уменьшения, а популярность метода – в сторону увеличения. Метод имеет свои преимущества и недостатки. Основное преимущество – 100% эффективность при любой степени тяжести заболевания и простота использования. К недостаткам относят:

• возможный физический дискомфорт (может раздражать необходимость надевания маски),
• социальный дискомфорт (например, необходимость ночью в присутствии жены пользоваться этим аппаратом),
• осложнения (раздражение кожных покровов, сухость слизистой оболочки носа и глотки, заложенность носа или насморк, раздражение глаз),
• цена оборудования (не менее 1000 долларов).

Как часто рекомендуется и выполняется назначение CPAP-терапии при СОАС?

Данные исследований показывают, что пациенты с тяжелыми формами СОАС активно пользуются СИПАП-терапией. Так, на примере пациента 55 лет с тяжелой формой СОАС докладчик на фото и видеоматериале, а также на данных клинического обследования показал, что повторная криопластика мягкого неба не всегда дает эффект, симптоматика СОАС и гипертензия нарастает, прогрессирует ожирение. Однако на фоне СИПАП-терапии все перечисленные показатели нормализуются буквально в течение нескольких дней. В течение года лечения на фоне СИПАП-терапии удалось добиться снижения массы тела, отмены гипертензивной терапии, а пароксизмы мерцательной аритмии из регулярных стали единичными.

Благодаря прекрасно иллюстрированному материалу презентации любой присутствующий мог в деталях разобраться в особенностях клинической картины каждого пациента. Докладчик показал еще несколько примеров пациентов с тяжелым формами синдрома обструктивного апноэ сна, каждый из которых имел свои особенности, но во всех случаях назначения СИПАП-терапии происходила нормализация клинических показателей и показателей сомнографии, а также улучшение самочувствия пациентов. В некоторых случаях СИПАП-терапия оказывалась неэффективной при попытках нормализации параметров насыщения крови кислородом. Тогда на помощь приходил метод БИПАП-терапии (BiPAP), при котором на вдохе подается в дыхательные пути большее давление, а на выдохе – меньшее. Тем самым обеспечивается дополнительная неинвазивная вентиляция легких. Такая методика позволяет значительно улучшить показатель SaO2 и, тем самым улучшить другие объективные и субъективные показатели. В завершение выступления Р.В. Бузунов отметил, что рынок оборудования достаточно широк. Сегодня в России существует 5 основных поставщиков оборудования для СИПАП-терапии и пациенту порой достаточно тяжело выбрать наиболее оптимальную модель. В Интернет имеется сайт www.cpap.ru, на котором представлены все модели СИПАП-аппаратов, официально поставляемых в Россию, даны рекомендации по выбору оборудования для персонального использования.

Завершающей темой симпозиума стала «Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких в лечении соннозависимой дыхательной недостаточности». Доклад, представил доктор медицинских наук С.Л. Бабак, который отметил, что врачи пульмонологи, к сожалению, очень часто сталкиваются с таким явлением, как дыхательная недостаточность. Что мы диагностируем, когда мы говорим о ночных проявлениях расстройств дыхания? На примере пациента 55 лет докладчик показал, что симптоматика может быть самой обычной, классической для различных заболеваний. Терапевт может наблюдать у пациента признаки гипертонической болезни, ожирения, синдрома хронической усталости, СОАС и т.д. на фоне курения. Но мы не можем при этом четко объяснить, чем же болен пациент, как его необходимо лечить, что вызвало ночные проявления расстройства сна? Необходима тщательная и корректная диагностика. В данном случае, учитывая интенсивность курения крайне желательна самая обычная пикфлуометрия и специализированный опрос. И чаще всего при этом можно увидеть хроническую токсическую реакцию от влияния дыма на легкие. Обычный опрос выявит кашель, а также одышку при физической активности. Сама пикфлуометрия покажет «дыхательную ловушку» и все признаки ХОБЛ. Вот что выявлено у данного пациента:

Итак, у пациента ведущим является ХОБЛ + СОАС. Существует 3 причины дыхательной недостаточности во сне: патология ЦНС, патология сердца, патология легких. У пациента наблюдается одышка – это частный случай диспноэ. Сюда же относят периодическое дыхание (Биотта, Куссмауля, Чейн-Стокса, кашель, храп), частое дыхание, редкое дыхание, отсутствие дыхания.

Таким образом, СОАС и СОАГС (синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна) можно рассматривать как частный случай диспноэ. Это нозологическая форма с четкими клиническими признаками. Верификация требует знаний вентиляции, которая необходима лишь для того, чтобы поддержать pH (КЩР) и напряжение кислорода (PaO2). Следовательно изменение этих двух параметров говорит о ДН. Гипоксия уносит жизнь. Во время сна гипервентиляции не бывает, а вот гиповентилляция может быть весьма выраженной. Сон – фактор, влияющий на ночную гипоксемию у пациентов с ХОБЛ: чем глубже сон у человека, страдающего ХОБЛ тем глубже провалы в насыщении крови кислородом. У пациентов с ХОБЛ более 50% лиц имеют расстройства сна. Исключаются те фазы сна, которые обладают медленноволновой активностью (глубокий сон) и сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM-сон), когда наиболее высока вероятность умереть.

• Нарушения сна являются как отражением легочного заболевания, так и медикаментозной терапии бронхолитиками, стимулирующими корковые структуры;
• Нарушения сна вызывают симптомы хронической усталости и заторможенности;
• Депривация сна способна влиять на ФЖЭЛ и ОФВ1.

1. Необходимо проведение пульсоксиметрии с регистрацией воздушного потока всем пациентам с ХОБЛ с жалобами на избыточную дневную сонливость в сочетании с беспокойным сном.
2. Стандартная полисомнография показана пациентам с ХОБЛ, имеющим PaO2

   Лечение: CPAP или BiPAP (возможны в сочетании с длительной кислородотерапией), а также фармакологическая стимуляция вентиляционной функции. Выживаемость пациентов с ХОБЛ в течение 6 месяцев на фоне такой терапии значительно выше (72% против 48% в контроле). СИПАП и БИПАП-терапия осуществима в клинике и амбулаторно, хорошо переносится, сокращает число обострений, улучшает качество и продолжительность жизни.

   В завершение доклада доктор медицинских наук С.Л. Бабак подытожил свое выступление словами: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».

   В заключение председатель симпозиума д.м.н. Р.В. Бузунов отметил, что прошедший симпозиум позволил практическим врачам получить современную информацию о диагностике и лечении расстройств дыхания во сне и дал дополнительный толчок к развитию медицины сна в России.

   • ...Лаборатория сна Клинического санатория "Барвиха" УД Президента РФ
     
   • ...Лечение храпа, апноэ сна и дыхательной недостаточности во сне
     
   • ...Тел./факс (495) 418-69-07, www.sleepnet.ru, [email protected]

   Интернет-проект "РМС-Экспо"
   E-mail: [email protected]
   Web: Expo.rusmedserv.com

Смотрите также

• 
  Мазь от ожогов на основе серебра
• 
  Антиварикозные чулки как выбрать размер
• 
  Снять боль в колене
• 
  Признаки заражения спидом у мужчин
• 
  Схема введения прикорма по дням
• 
  Парез гортани лечение
• 
  Сироп шиповника детям
• 
  Пилинг лица в домашних условиях рецепты после 45
• 
  Мазь синтомицин линимент показания к применению
• 
  Травяные настои для промывания глаз при катаракте
• 
  Как узнать повышенная кислотность или пониженная при гастрите