С миру по рецепту

Рецепты народной медицины

Подписаться на новости










 

Препараты противовоспалительные для желудка


Группа НПВС: чтобы не было мучительно больно...

Дорогие друзья, здравствуйте!

Наверное, на свете нет ни одного человека, который бы хоть раз в жизни не принимал препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), потому что время от времени у нас что-то болит, иногда повышается температура, случаются травмы.

Об этой группе препаратов сегодня и пойдет речь.

Я построила этот разговор в виде ответов на вопросы молодого начинающего фармацевта. Уверена, она озвучит и вопросы многих из вас.

Поехали!

Потому что существуют СТЕРОИДНЫЕ гормоны – преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон – которые тоже оказывают противоспалительное действие, но при этом вызывают намного больше побочных, чем препараты группы НПВС.

Слово «нестероидные» дает сразу понять, что это НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ средства, а значит, более безопасные.

Как работают НПВС?

Постараюсь объяснить по-простому.

Каждая клетка организма имеет оболочку (мембрану). Оболочка состоит из жиров – фосфолипидов.

Когда случается какая-то травма, или инфекция, или когда вдруг иммунная система начинает воевать с родными клетками, т.е. развивается аутоиммунный процесс, или когда организм элементарно стареет, и происходят дегенеративные изменения в суставах, позвоночнике, клетки повреждаются, их оболочка разрушается, и освобождаются фосфолипиды, из которых она состояла.

Но организм должен как-то защитить окружающие ткани от этого повреждения и ограничить участок, где произошло ЧП. Он включает определенные механизмы.

Активируется фермент, ответственный за превращение фосфолипидов в жирные кислоты, в числе которых арахидоновая кислота.

С ней начинает взаимодействовать другой фермент — ЦИКЛООКСИГЕНАЗА (ЦОГ). Он преобразует арахидоновую кислоту в ряд биологически активных веществ, включая ПРОСТАГЛАНДИНЫ. Запомните это название.

Они запускают воспалительную реакцию.

Что происходит при воспалении?

Да, воспаление – это защитная реакция организма, чтобы оградить участок повреждения от других тканей и не дать им тоже «заполыхать».

Помните 5 признаков воспаления? Нет? Тогда напомню:

  1. Повышение температуры.
  2. Краснота.
  3. Отек.
  4. Боль.
  5. Нарушение функции.

Как их объяснить?

Дело в том, что простагландины вызывают расширение сосудов в месте повреждения, чтобы замедлить кровоток. Сейчас поймете, зачем.

Когда сосуды расширяются, проницаемость их стенок повышается, и из них выходят лейкоциты, макрофаги и жидкая часть крови. В этом месте формируется отек. Это своего рода защитный валик для ограничения зоны воспаления.

Макрофаги и лейкоциты включаются в работу по очистке зоны повреждения от мертвых клеток, микроорганизмов.

Расширением сосудов и замедлением кровотока в месте повреждения объясняется появление всех признаков воспаления: местного повышения температуры, красноты, отека. Отек давит на нервные окончания, вызывая боль. Все вместе приводит к нарушению функции. Если это касается руки, ноги или позвоночника, уменьшается объем движений.

Но это еще не все, что делают простагландины.

Они также уменьшают восприимчивость нервных окончаний к боли, т.е. снижают порог болевой чувствительности.

Они повышают чувствительность центров терморегуляции, которые находятся в головном мозге, к действию пирогенов – веществ, вызывающих повышение температуры, и температура подскакивает.

Да, все так.

Причина первая: место воспаления сильно болит. А когда где-то болит, ты только об этом и думаешь, и не можешь нормально жить, работать и радоваться жизни.

Причина вторая: воспаление сопровождается отеком. Иногда отек невидимый, как например, при защемлении нервного корешка спинного мозга в результате грыжи межпозвонкового диска. А иногда видимый. К  примеру, при воспалении сустава или травме.

Из-за отека усиливается боль и ограничивается объем движений, будь то рука или нога. Снижается качество жизни.

Причина третья: когда воспаление переходит в хроническую форму, боль, отек и нарушение функции становятся постоянными. А как с этим жить?

Поэтому человечество разработало препараты, которые призваны уменьшать воспаление и улучшать самочувствие.

А раз главные виновники воспаления – простагландины, нужно прекратить или хотя бы снизить их образование в организме.

Поскольку без фермента циклооксигеназы этот процесс не происходит, самое простое решение — заблокировать этот фермент.

Нестероидные противовоспалительные средства – это ингибиторы циклооксигеназы, т.е. препараты, которые блокируют ее работу.

Действительно, при приеме этих препаратов исчезают одни проблемы, но вместе с тем, появляются другие.

В частности, изъязвляется слизистая желудка, начинают барахлить почки, повышается давление.

А все потому, что простагландины бывают разными.

Одни отвечают за воспаление в ткани, которая повреждена или инфицирована, чтобы стимулировать заживление.

Другие необходимы для секреции слизи и бикарбонатов в желудке. Из них состоит защитный барьер, предохраняющий его слизистую от действия желудочного сока.

А если случилось какое-то повреждение, простагландины участвуют в восстановлении слизистой.

А еще они регулируют свертывание крови, почечный кровоток, участвуют в процессе овуляции, влияют на сокращение маточных труб и матки.

И тут мы подошли к вопросу о типах циклооксигеназы. Хотя правильнее говорить об изоформах – это родственные белки, которые отличаются друг от друга последовательностью аминокислот.

Такая разная циклооксигеназа…

Фермент, без которого не образуются медиаторы воспаления простагландины, т.е. циклооксигеназа, бывает трех видов

ЦОГ-1

Циклооксигеназа первого типа, или ЦОГ-1, — это БАЗОВАЯ циклооксигеназа. Она образуется в организме В НОРМЕ и превращает арахидоновую кислоту в такие виды простагландинов, которые нужны для нормальных физиологических реакций.

Они защищают слизистую желудка от повреждений соляной кислотой, препятствуют спазму дыхательных путей, снижают тонус сосудистой стенки, контролируют работу тромбоцитов.

Во-первых, в организме постоянно происходит гибель старых клеток, на смену которым приходят новые.

Во-вторых, часть арахидоновой кислоты поступает с пищей. А часть образуется в организме.

Так что для производства «хороших» простагландинов ее хватает.

ЦОГ-2

Циклооксигеназа второго типа, или ЦОГ-2, срабатывает ТОЛЬКО в ответ на повреждение. Именно с ней связаны признаки воспаления, о которых я уже говорила.

ЦОГ-3

Циклооксигеназа третьего типа, или ЦОГ-3, была открыта сравнительно недавно. Она находится в центральной нервной системе. При участии ЦОГ-3 вырабатываются простагландины, которые повышают чувствительность центра терморегуляции. В результате температура тела тоже повышается.

Но я еще не ответила на вопрос: почему от НПВС страдает желудок?

Виды НПВС

Все нестероидные противовоспалительные средства делятся на две основные группы:

  1. Неселективные.
  2. Селективные.

Неселективные (т.е. «неразборчивые») НПВС блокируют оба типа циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Это значит, что НЕ образуются и «плохие» простагландины – виновники воспаления, и «хорошие», необходимые для защиты слизистой ЖКТ, нормального тонуса сосудов и дыхательных путей, свертывания крови, адекватного почечного кровотока.

Отсюда столько побочных реакций: эрозии и язвы ЖКТ, повышение артериального давления, бронхоспазм, кровотечения (желудочное, маточное, из десен), нарушение работы почек.

К неселективным НПВС относятся:

  • Ацетилсалициловая кислота (Аспирин),
  • Индометацин (Индометацин, Метиндол),
  • Кетопрофен (Кетонал, Артрозилен, Кетопрофен, Флексен и др.),
  • Декскетопрофен (Дексалгин),
  • Пироксикам (Пироксикам),
  • Диклофенак (Диклофенак, Ортофен, Вольтарен, Наклофен и др.),
  • Ацеклофенак (Аэртал),
  • Ибупрофен (Нурофен, Миг 400, Фаспик и др.),
  • Напроксен (Налгезин, Мотрин и др.),
  • Лорноксикам (Ксефокам).

Селективные («разборчивые») НПВС блокируют, преимущественно, ЦОГ-2, т.е. фермент, отвечающий за образование «плохих» простагландинов, которые запускают воспалительную реакцию.

Селективные НПВС:

  • Мелоксикам (Мовалис, Амелотекс, Мовасин и др.),
  • Нимесулид (Нимесил, Апонил, Найз, Нимика и др.),
  • Целекоксиб (Целебрекс, Дилакса и др.),
  • Эторикоксиб (Аркоксиа).

Хороший вопрос. Его действие тоже направлено на блокирование циклооксигеназы, и по идее он должен относиться к НПВС. В некоторых классификациях его можно увидеть в этой группе препаратов.

С другой стороны, он практически не оказывает противовоспалительного действия, и как-то нелогично относить его к противовоспалительным средствам. Поэтому в инструкциях к парацетамолу в разделе «фарм. группа» читаем, что это «анальгезирующее ненаркотическое средство».

То же относится к Метамизолу натрия (Анальгину).

Потому что любое, даже самое селективное противовоспалительное средство в той или иной степени блокирует оба типа фермента.

Увы, идеального НПВС до сих пор не существует.

И, тем не менее, селективные НПВС  реже дают побочные реакции со стороны желудка, чем неселективные.

Это коксибы: целекоксиб – препараты Целебрекс, Дилакса, эторикоксиб – Аркоксиа, Костарокс. Значит, они самые безопасные для пищеварительного тракта.

Да, отличаются.

Лечебные эффекты НПВС

НПВС оказывают три основных лечебных эффекта.

Обезболивающий. Он связан с тем, что эти средства уменьшают воспалительный отек, который оказывает давление на болевые рецепторы тканей.

Раз блокируется образование  простагландинов, уменьшается их непосредственное воздействие на нервные окончания.

Плюс снижается чувствительность болевых рецепторов к действию механических и химических раздражителей (отека и биологически активных веществ).

Самый сильный обезболивающий эффект, сопоставимый с наркотическими анальгетиками,  оказывают Кеторолак, Декскетопрофен, Поэтому если нужно быстро снять сильную боль, врачи назначают Кетанов, Кеторол, Дексалгин.

Хороший обезболивающий эффект дают кетопрофен, диклофенак.

Противовоспалительный эффект объясняется тем, что НПВС подавляют синтез простагландинов, которые запускают воспалительную реакцию в тканях.

Все НПВС, кроме кеторолака и декскетопрофена, проявляют достаточно высокую противовоспалительную активность. Из них самые сильные – «старички» индометацин и диклофенак.

Жаропонижающий эффект обусловлен тем, что НПВС снижают чувствительность центров терморегуляции к действию пирогенов – веществ, вызывающих повышение температуры.

Самый сильный жаропонижающий эффект оказывают ацетилсалициловая кислота и ибупрофен. НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют.

Основные показания к применению НПВС

1. Заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительного, дегенеративного, аутоиммунного, травматического характера. При всех этих заболеваниях есть повреждение, а значит, образуются «плохие» простагландины, из-за которых возникают боль, отек, повышение температуры – общее или местное (например, при артрите пораженный сустав на ощупь горячий).

Это артрит, артроз, остеохондроз, спондилоартроз, болезнь Бехтерева, миозит (воспаление мышцы), тендинит (воспаление сухожилия), бурсит (воспаление суставной сумки), травмы (ушибы, растяжения) и пр.

2. Некоторые неврологические заболевания, когда защемлен корешок спинного мозга, и/или воспален нерв.

Это невралгия (поражение нерва), ишиас (поражение или раздражение седалищного нерва), радикулит (воспаление корешка спинного мозга чаще всего в результате его защемления), люмбаго (этим термином обозначают острую боль в пояснице) и пр.

3. Различные виды боли: головная, зубная, боли в суставах, спине, шее, боли после операции, боли при онкологических заболеваниях, менструальные боли.

Как вы знаете, при болях в животе обезболивающие препараты не применяются, чтобы не смазать картину заболевания и не пропустить хирургическую патологию.

Но есть исключения: в частности, это менструальные боли. Они возникают при избыточном образовании «хороших» простагландинов, в результате чего повышается тонус матки. НПВС вмешиваются в этот процесс, уменьшают выработку простагландинов, тонус матки нормализуется, и боль уходит.

Чтобы предложить НПВС при менструальной боли, нужно быть уверенным, что здесь, действительно, дисменорея (так называются боли в животе во время менструации).

4. Печеночная и почечная колика. НПВС при этих состояниях назначает врач, когда причина колики не вызывает сомнений. Эти боли возникают, когда либо желчные, либо мочевыводящие пути частично или полностью перекрыты камнем. В результате нарушается отток желчи (печеночная колика) или мочи (почечная колика). Боли очень сильные, и одним спазмолитиком здесь не обойтись.

5. Лихорадка (препараты на основе ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты). Аспирин не назначается при вирусной инфекции детям до 15 лет, т.к. вызывает у них тяжелое осложнение, часто со смертельным исходом.

6. Профилактика тромбообразования. С этой целью применяются исключительно препараты ацетилсалициловой кислоты в низкой дозировке. Она сильнее других подавляет циклооксигеназу-1, при участии которой образуются вещества, поддерживающие на должном уровне свертываемость крови. Подавление ЦОГ-1 приводит к тому, что склеивание тромбоцитов и образование тромбов блокируется. Таким способом предупреждаются инфаркты и инсульты.

Но это грозит кровотечениями.

Да, есть.

Общие противопоказания к приему НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны при эрозиях и язвах ЖКТ, особенно в стадии обострения,  при выраженных нарушениях функции печени, почек, бронхиальной астме или аллергических реакциях на любые НПВС, сердечной недостаточности.

Осторожно – при заболеваниях сердца и сосудов (атеросклероз, ИБС, нарушения мозгового кровообращения), сахарном диабете.

Основные побочные эффекты 

1. Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта. Причем, они могут появляться уже через 2 недели от начала приема. И часто они себя никак не проявляют, ведь НПВС оказывают обезболивающий эффект. По этой причине при длительном приеме НПВС нужно регулярно обследоваться на предмет этих осложнений. Самые опасные для желудка аспирин, пироксикам, индометацин.

2. Задержка воды, отеки, повышение артериального давления, поскольку блокируется синтез простагландинов, отвечающих за почечный кровоток.

3. Кровотечения, и прежде всего, желудочно-кишечные, т.к. НПВС тормозят агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

4. НПВС токсичны для печени. В ряде случаев возможны желтуха, гепатит.

5. Бронхоспазм, т.к. нарушается образование простагландинов, оказывающих бронхорасширяющее действие. Бронхоспазм чаще бывает у больных бронхиальной астмой.

6. Повышение риска инфарктов и инсультов. Этим грешат селективные НПВС, и в большей степени, препараты из группы коксибов (Целебрекс, Аркоксиа).

Как мы уже разобрали, эти препараты — высокоселективные в отношении фермента ЦОГ-2.

Циклооксигеназа  второго типа отвечает не только за выработку простагландинов, виновных в воспалении, но и за образование  веществ, которые уменьшают склеивание (агрегацию) тромбоцитов и расширяют сосуды.

Коксибы в большей степени, чем другие НПВС, блокируют ЦОГ-2. В результате повышается агрегация тромбоцитов, сужаются сосуды, что может привести к сердечно-сосудистой катастрофе. Поэтому в побочных эффектах к препаратам Целебрекс, Аркоксиа можно увидеть сердечную недостаточность, ишемический инсульт, инфаркт миокарда.

Совершенно верно.

Можно. Давайте разберем.

Как уменьшить риск желудочно-кишечных осложнений?

1. Прием НПВС начинают с минимальной дозировки, и если лечебный эффект есть, дозировку НЕ повышают.

2. Если лечебный эффект достигается на высоких дозировках, после уменьшения воспаления и боли снижают дозировку до поддерживающей.

3. Препарат оптимально принимать во время или после еды, хотя прямое раздражающее действие на желудок незначительно.

4. Если есть в анамнезе язвенная болезнь, гастрит, или больному назначались глюкокортикоиды, или он курит, или пьет, или уже принимал НПВС в высоких дозировках, или НПВС нужно будет принимать длительно, препарат назначается под прикрытием ингибитора протонной помпы.

Чаще всего с этой целью назначается Омепразол в дозе 20 мг. Он уменьшает секрецию соляной кислоты. Когда человек принимает НПВС, снижается продукция простагландинов,  необходимых для  образования защитного барьера пищеварительного тракта, и в этом случае соляная кислота будет разъедать слизистую и вызывать образование эрозий и язв. Если принимать НПВС вместе с ингибитором протонной помпы, образуется меньше соляной кислоты, и риск разъедания ею слизистой ЖКТ снижается.

Не назначать коксибы пациентам, у которых есть патология сердца и сосудов.

Посмотрите, какими принципами выбора препарата руководствуется врач:

Принципы выбора НПВС

1. Если нужно снять сильную боль, врач выпишет Кетанов, Кеторол, Дексалгин. Они принимаются не более 3-5 дней.

Если препарат нужен для уменьшения воспаления и связанной с ней боли, он назначит средство, оказывающее, в первую очередь, противовоспалительное действие. Противовоспалительный эффект проявляется примерно через 1-2 недели приема.

И здесь врач должен учитывать желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые риски.

Самым безопасным для сердечно-сосудистой системы врачи считают Напроксен.

На одной из врачебных конференций, посвященной принципам выбора НПВС, был предложен такой алгоритм:

Врач оценивает степень риска в зависимости от сопутствующих заболеваний или тех, которые были раньше, возраста, вредных привычек, принимаемых лекарств, результатов обследований.

Если покупателю назначили неселективный препарат из группы НПВС, выясните:

-Каким курсом вам назначили этот препарат?

Если курсом больше 5-7 дней, то следующий вопрос:

-Что вам рекомендовали для защиты желудка?

Если покупатель говорит, что ничего, объясняем:

Этот препарат может вызвать образование язвы желудка, поэтому обычно врачи назначают его вместе с другим препаратом, который уменьшает риск образование язв.

К сожалению, ингибиторы протонной помпы в дозировке от 20 мг – рецептурные, отпускать их вы не можете. Вы только можете посоветовать покупателю спросить об этом у своего врача. В крайнем случае можно рекомендовать омепразол 10 мг.

Рекомендации покупателю при продаже препарата из группы НПВС

1. Принимайте его во время или после еды (если препарат назначен не для быстрого уменьшения боли, а курсом).

2. Запивайте лекарство стаканом воды.

3. Во время приема этого препарата от употребления алкоголя лучше воздержаться. Это уменьшит риск желудочно-кишечных проблем.

4. Если через 1-2 недели не почувствуете улучшения, обратитесь к врачу. Он либо увеличит дозировку, либо сменит препарат. Но сами дозировку не повышайте!

5. Если на фоне лечения будут тошнота, рвота, боли в животе, повышение давления, учащенное сердцебиение, обязательно обратитесь к врачу.

Друзья, на сегодня все. Как вам понравилась статья?

Напишите в комментариях, какие НПВС чаще всего назначают врачи.

Что вы предлагаете, если покупатель жалуется на боли в суставах или спине?

Какие безрецептурные НПВС для приема внутрь вы можете рекомендовать?

Бывают ли ситуации, когда покупатель хочет вернуть препарат из этой группы, назначенный врачом, т.к. прочитал в инструкции о побочных и противопоказаниях?

Если вы хотите получать от меня письма о выходе новой статьи, подпишитесь на рассылку. Форма подписки в правой колонке и под каждой статьей. После подписки вы сразу получите ссылку на скачивание полезных для работы шпаргалок.

Вы можете поделиться ссылкой на статью со своими коллегами, если нажмете на иконки соц. сетей, которые видите ниже.

До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Лекарственный(медикаментозный) гастрит: причины и лечение


К лекарствам нужно относиться серьёзно. Многие из них, если не все, при бесконтрольном применении могут нанести достаточно серьезный вред организму. Таким примером является лекарственный гастрит, ещё его называют медикаментозный. Состояние, встречающееся не часто, но способное всерьёз пошатнуть здоровье.

Причины

Одна из основных функций слизистой оболочки желудка – защитная. Причины её нарушения и образование медикаментозного гастрита связаны с негативным воздействием некоторых групп химических веществ, в том числе НПВС. При повреждении защитного слоя, под влиянием соляной кислоты, возникает воспалительный процесс.

Отрицательный эффект лекарственных препаратов на слизистую называется – ульцерогенное действие.

Пагубное влияние объясняется подавлением простагландинов в слизистой желудочно-кишечного тракта. В свою очередь, они должны способствовать образованию муцина (слизи – которая предохраняет желудок от вредных факторов), снижению секреции соляной кислоты и ускорению заживления. Значительно уменьшаются защитные функции, и поднимается уровень кислотности, что приводит к ульцерации слизистой оболочки жкт.

Сильнее всего ульцерогенное действие и лекарственный гастрит проявляются в  пожилом возрасте, при полипрагмазии (одновременное использование большого количества фармацевтических средств), при неоправданном завышении дозировок.

Нестероидные противовоспалительные препараты при гастрите

Нужно быть осторожным принимая нестероидные противовоспалительные препараты (сокращенно НПВП или НПВС), они могут стать причиной лекарственного гастрита. Это довольно распространенная и часто применяемая группа, в неё входит подавляющее большинство обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных средств и различных комбинированных лекарственных препаратов:

  • Диклофенак (Вольтарен, Ортофен, Диклак, Наклофен)
  • Кетопрофен (Кетонал, Фламакс, ОКИ, Быструмгель, Фастумгель, Артрозилен)
  • Ибупрофен (Нурофен, МИГ, Фаспик, Долгит, Ибуфен)
  • Нимесулид (Найз, Нимесил)
  • Пироксикам
  • Индометацин
  • Аспирин
  • Комбинированные:  Пенталгин, Цитрамон, Баралгин и другие.

Список не является полным, обращайте внимание на группу лекарственных средств и подробно читайте противопоказания.

Существует такое понятие, как НПВС гастропатия (включает в себя лекарственный гастрит) – это различные эрозивно-язвенные повреждения желудка, тесно связанные с приёмом нестероидных противовоспалительных средств. Особенность заключается во множественных очагах поражения слизистой. Возникает на фоне длительного курса медикаментов при хронических болях в суставах или других заболеваниях, которым обычно требуется продолжительный обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Стоит заметить, что механизм угнетения простагландинов имеет общее действие, которое распространяет побочное действие на организм в целом. Поэтому ульцерогенное воздействие наиболее сильно проявляется после инъекционного введения. Медикаментозный гастрит может появиться даже при длительном назначении мазей с НПВС, поскольку малая часть лекарства постоянно попадает в общий кровоток.

Все это не значит, что требуется полностью отказаться от этой группы, они отлично справляются со своим назначением и временами незаменимы. Важно понимать, что использовать их следует строго по рекомендации врача, соблюдать дозировки и учитывать возможность появления побочных эффектов.

Аспирин при гастрите

Влияние аспирина на желудок необходимо учитывать. Поскольку таблетки общедоступны, он часто используется от боли  и температуры без назначения. На самом деле это опасно, имеет множество медицинских противопоказаний и побочных эффектов.

Аспирин особо опасен детям, помимо раздражения желудка существует риск развития «аспириновой бронхиальной астмы».

Аспирин на голодный желудок может вызывать серьезнейшие негативные последствия для пищеварительного тракта, боль, быть причиной кровотечения или лекарственного гастрита и язвы. Всё дело в том, что он является кислотой (полное название ацетилсалициловая кислота). Помимо вышеперечисленных отрицательных влияний НПВС, имеет следующие особенности:

  • Оказывает сильное местное раздражающее действие на стенки желудка и существенно увеличивает уровень кислотности.
  • После приёма внутрь наблюдается выраженное снижение свертываемости крови, за счёт уменьшения количества тромбоксанов – важных факторов отвечающих за остановку кроветечений. Это свойство нашло применение в области кардиологии для разжижения крови и предотвращения тромбов. Но и тогда таблетку заключают в специальную оболочку, не раздражающую желудок.

Вторая особенность, является крайне опасной, поскольку, при наличии сопутствующей патологии (полипы, язва), может вызвать желудочное кровотечение, состояние требующее срочной госпитализации.

Чтобы немного уменьшить негативное воздействие аспирина его рекомендуют запивать молоком или щелочной минеральной водой.

Симптомы

Симптомы лекарственного гастрита довольно стандартны и похожи на другие заболевания ЖКТ:

  • Тошнота
  • Слабость
  • Чувство тяжести
  • Отсутствие аппетита
  • Боли в области желудка
  • Во время обострения может наблюдаться рвота с прожилками крови

В связи с обезболивающим действием самих препаратов, часто заболевание протекает вообще без каких–либо симптомов. К тому же опасность заключается в том, что серьезное обострение болезни в половине случаев протекает скрыто, в том числе кровотечение.

Лечение

Лечение лекарственного гастрита в первую очередь требует серьёзно задуматься об отмене провоцирующих медикаментов. Пациентам с высоким риском развития возможных осложнений, рекомендуется одновременный прием медикаментов снижающих уровень кислотности.

Часто при длительном приеме вместе с НПВС назначают таблетки уменьшающие выработку соляной кислоты:

  • Париет (Рабепразол, Зульбекс, Онтайм, Хайрабезол)
  • Омез (Омепразол, Ортанол)
  • Нольпаза (Санпраз, Контролок)

И защищающие стенки желудка от неблагоприятных факторов:

Пишите в комментариях.

Не стесняйтесь разбираться в интересующей Вас проблеме вместе. Задать вопрос >>>

  • Де-нол
  • Новобисмол
  • Вентер
  • Семена льна

Иногда прибегают к народным методам, которые вместе с медикаментозным, дают усиление эффекта.

Лечить лекарственный гастрит исключительно народными методами категорически не рекомендуется.

Используют различные настои:

  • Ромашки
  • Календулы
  • Семян укропа

Профилактика

Все таблетки рекомендуется использовать строго по назначению врача. При самостоятельном, бесконтрольном приеме возможен риск заболевания медикаментозным гастритом. Если необходим длительный курс, стоит задуматься об уменьшении дозировки и временных перерывах в курсе лечения.

Сократить риск заболевания нередко позволяют современные средства, включающие в свой состав вещества, снижающие вероятность развития патологии.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты — Википедия

Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчёркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов.[1]

Наиболее известные представители НПВП: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 году, НПВП прочно заняли своё место в медикаментозной терапии различных заболеваний, проявляющихся болью или воспалением. Их широкую распространённость обеспечило и отсутствие побочных эффектов, присущих опиатам: седации, угнетения дыхания и привыкания. Большинство этих препаратов считаются достаточно безопасными и продаются без рецептов.

Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипаза A2.

Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Данный механизм был открыт Джоном Вейном, получившим впоследствии Нобелевскую премию за своё открытие.

По химической структуре[править | править код]

В зависимости от химической структуры и характера активности НПВП классифицируются следующим образом[2]:

Кислоты
  • Салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
  • Пиразолидины: фенилбутазон, метамизол натрия.
  • Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак.
  • Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак, ацеклофенак.
  • Оксикамы: пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам.
  • Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, декскетопрофен, тиапрофеновая кислота.
Некислотные производные

По эффективности средних доз[править | править код]

По силе противовоспалительного действия средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

MAX ↓ Индометацин ↓ Флурбипрофен ↓ Диклофенак натрия ↓ Пироксикам ↓ Кетопрофен ↓ Напроксен ↓ Ибупрофен ↓ Амидопирин MIN ↓ Аспирин 

По анальгезирующему действию средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

MAX ↓ Кеторолак ↓ Кетопрофен ↓ Диклофенак натрия ↓ Индометацин ↓ Флурбипрофен ↓ Амидопирин ↓ Пироксикам ↓ Напроксен ↓ Ибупрофен MIN ↓ Аспирин 

По механизму действия[править | править код]

Большинство НПВП неселективно ингибируют изоэнзимы циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2, что может привести к язвенной болезни и кровотечениям в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Для уменьшения вредного воздействия на ЖКТ были разработаны селективные НПВП (коксибы), которые избирательно (селективно) ингибируют только циклооксигеназу-2. К таковым относятся:

Препараты данной группы обычно используются при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болью и воспалением. В настоящее время проводятся исследования, направленные на возможность влияния на колоректальный рак, а также по их эффективности в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее часто НПВП назначаются при следующих состояниях:

Широкое распространение НПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты, связанные с пищеварительным трактом и почками.

Все эффекты дозозависимы и достаточно серьёзны, чтобы ограничить применение этой группы препаратов. В США из всех госпитализаций, связанных с применением лекарственных средств, 43 % приходятся на НПВП, большинство из которых можно было избежать.

Побочные реакции отмечаются при длительном приёме НПВП (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВП неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты). Таким образом, препараты нового поколения практически лишены ульцерогенных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приёмом неселективных НПВП, но повышают риск развития тромботических осложнений[3].

Аспирин противопоказан детям до 12 лет в связи с возможным развитием у них синдрома Рея.

Приём НПВП, в том числе аспирина и индометацина, может привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы (частота — 0,5 %). Такая побочная реакция на аспирин значительно чаще встречаются среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой (примерно у 10 %), и среди больных риносинуситами (у 33 %). Аспириновая бронхиальная астма обычно возникает в течение 1 часа после приёма препарата.

Со стороны желудочно-кишечного тракта[править | править код]

Большинство этих эффектов связаны с прямым или косвенным поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Являясь в большинстве своём кислотами, они оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка. Ингибирование ЦОГ-1 приводит к угнетению синтеза простагландинов, и, как следствие, к понижению защитных свойств пристеночной слизи.

Наиболее частые проявления:

Риск изъязвления напрямую зависит от дозы и продолжительности лечения. Для снижения вероятности язвообразования необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение минимального периода времени. Данные рекомендации, как правило, игнорируются.

Фактор, от которого зависят площадь и скорость возникновения повреждения слизистой оболочки желудка, — внутрижелудочное значение рН. Чем выше рН, тем меньше зона кровоточивости слизистой оболочки[4]. Поэтому при длительном приёме НПВП возникает необходимость проводить внутрижелудочное исследование рН.

Также частота развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ зависит от препарата: считается, что индометацин, кетопрофен и пироксикам наиболее часто вызывают побочные явления, в то время как ибупрофен (малые дозы) и диклофенак сравнительно редко.

Некоторые препараты выпускаются в специальных оболочках, растворяющихся в кишечнике и проходящие неизменными через желудок. Считается, что это позволяет снизить риск развития побочных эффектов. В то же время, учитывая механизм развития побочных эффектов, нельзя с точностью утверждать о подобных свойствах.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ можно уменьшить, применяя препараты, подавляющие кислотообразование (напр., из группы ингибиторов протонной помпы — омепразол). Несмотря на эффективность данной методики, продолжительная терапия по этой схеме будет экономически невыгодна.

Со стороны сердечно-сосудистой системы[править | править код]

Приём НПВП вызывает угнетение синтеза простагландинов, которые, наряду с другими эффектами, обеспечивают нормальную функцию эндотелия сосудов и системы свёртывания крови. За счёт дисфункции эндотелия и подавления противосвёртывающей системы крови возможно развитие инфарктов миокарда, инсультов и тромбозов периферических артерий. Для отдельных представителей НПВП частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы оказалась настолько велика, что они были полностью отозваны из обращения фирмами-производителями (рофекоксиб, вальдекоксиб).

Мета-анализ 2011 года, объединяющий данные о более чем 800 тысячах принимавших НПВП пациентов[5], показал, что минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений отмечался при приёме напроксена, а также ибупрофена в низкой дозе. В то же время, приём широко используемого диклофенака был связан с существенным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Со стороны почек[править | править код]

НПВП, угнетая синтез простагландинов, приводят к снижению почечного кровотока. За счёт этого возможно развитие острой почечной недостаточности, а также задержка натрия и воды в организме, приводящие к артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. При длительном приёме НПВП возможно развитие анальгетической нефропатии, частота которой прямо связана с суммарной дозой НПВП, принятой пациентом в течение жизни.

Сравнительно редко возникают следующие осложнения:

Фотосенсибилизация[править | править код]

Фотодерматиты являются часто наблюдаемыми побочными эффектами многих НПВП.

Прочие осложнения[править | править код]

Также встречаются следующие осложнения: повышение печёночных ферментов, головная боль, головокружение.

Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

Побочные эффекты препаратов группы индола (индолуксусной кислоты), например, индометацина, сводятся к поражению ЦНС: головокружение, нарушение координации движений; препаратов группы пиразолона (Анальгин, Баралгин (комбинированный препарат на основе метамизола натрия), Бутадион): лейкопения, агранулоцитоз.

На фоне вирусных инфекций действие аспирина может обернуться развитием синдрома Рея.

Не рекомендуется применять препараты группы НПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального (Боталлова) протока и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

По последним данным канадских исследователей применение НПВП на сроках до 20 недель беременности ассоциировалось в повышенным риском невынашивания (выкидыша)[6]. По результатам проведённого исследования риск выкидыша увеличивался в 2,4 раза вне зависимости от дозы принимаемого препарата.

  1. Buer J. K. Origins and impact of the term 'NSAID'. (англ.) // Inflammopharmacology. — 2014. — Vol. 22, no. 5. — P. 263–267. — doi:10.1007/s10787-014-0211-2. — PMID 25064056. [исправить]
  2. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства: Методическое пособие. — Смоленская государственная медицинская академия.
  3. Kearney P. M., Baigent C., Godwin J., Halls H., Emberson J. R., Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials (англ.) // BMJ (Clinical research ed.) : journal. — 2006. — June (vol. 332, no. 7553). — P. 1302—1308. — ISSN 0959-8138. — doi:10.1136/bmj.332.7553.1302. — PMID 16740558.
  4. ↑ Исаков В. А. Как определить степень риска у пациента, принимающего НПВП, выбрать алгоритм его ведения? / Гастроэнтерология. — № 2. — 2006
  5. ↑ Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies (неопр.). PLoS Med 8(9): e1001098. doi:10.1371/journal.pmed.1001098 (27 сентября 2011). Архивировано 12 февраля 2012 года.
  6. ↑ Ненаркотические анальгетики оказались фактором риска выкидыша
На русском языке
  • Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М.: АстраФармСервис, 2007.
  • Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: в 2 т./ пер. с англ. — М.: Медицина, 1991
На английском языке
  • Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343(21):1520-8. PMID 11087881
  • Cervera R, Balasch J. The management of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2004;13(9):683-7. PMID 15485103
  • Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS, Simmons DL. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:13926-31. PMID 12242329
  • Graham GG, Scott KF, Day RO. Tolerability of paracetamol. Drug Saf 2005;28(3):227-40. PMID 15733027
  • Green GA. Understanding NSAIDS: from aspirin to COX-2. Clin Cornerstone 2002;3:50-59. PMID 11464731
  • Moore DE. Drug-induced cutaneous photosensitivity. Drug Safety 2002;25:345-72. PMID 12020173
  • Ostensen ME, Skomsvoll JF. Anti-inflammatory pharmacotherapy during pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2004;5(3):571-80. PMID 15013926
  • Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2006. Adelaide: Australian Medicines Handbook; 2006. ISBN 0-9757919-2-3
  • Thomas MC. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs — the triple whammy. Med J Aust 2000;172:184-185. PMID 10772593
  • Wilkes JM, Clark LE, Herrera JL. Acetaminophen overdose in pregnancy. South Med J 2005;98(11):1118-22. PMID 16351032
На русском языке
  • Шаповал, О. Н. . Нестероидные противовоспалительные средства : проблемы и перспективы применения в медицинской практике // Провизор : журн. — 2004. — Вып. 12.
  • Воробьёва, О. В. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении болевых синдромов в практике врача-невролога // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 25 (16 декабря). — С. 1410.
  • Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы
  • Бикбов Борис. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов // Omnibus rebus. — 2011. — 12 октября. = McGettigan, Patricia. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs : Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies : [англ.] / Patricia McGettigan, David Henry // PlOS. — 2011. — 27 September. — doi:10.1371/journal.pmed.1001098.
  • Водовозов, Алексей Жар, боль, воспаление. зачем нужны НПВС, какие они бывают и как действуют (рус.). XX2 век (14 ноября 2019). Дата обращения 18 ноября 2019.
  • Водовозов, Алексей. Мифы о лихорадке : [лекция] : [видео]. — Гиперион, 2019. — 23 января.
На английском языке

Медикаментозный гастрит – какие лекарства вызывают, лечение

Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей... Читать далее >>>

Медикаментозный гастрит (лекарственный) имеет место при воспалительных явлениях в желудочных слизистых при пероральном употреблении некоторых лекарственных препаратов. Медицинская разновидность гастрита, возникающая под воздействием фармацевтических средств, правильнее именуется острым эрозивным гастритом. Желудочная слизистая наиболее уязвима к воздействию противовоспалительных средств нестероидного типа. Слизистая оболочка при действии лекарственных веществ перестает выполнять физиологическое предназначение: снижается секреция муцина, бикарбонатов. Эрозивные процессы приводят к кровоточивости желудочных сосудов. Патологический процесс разъедания оболочек желудка получает масштабное распространение, перекидываясь на соседние пищеварительные органы. Так начинается гастродуоденопатия.

Причины развития патологии

Определить тип лекарства, вызвавшего медикаментозный гастрит, нередко оказывается проблематичным. Проблема осложняется приемом нескольких фармацевтических препаратов, оказывающихся чужеродными химическими веществами для желудочной слизистой. Мягкие анальгезирующие препараты типа Цитрамона или Пенталгина способны стать причиной истончения желудочной оболочки. В аптеке для приобретения этих препаратов не требуется рецепта для отпуска. Вещества, содержащиеся в табачном дыме и спиртных напитках, также значатся в списках факторов разъедания слизистой.

Наиболее частой причиной развития гастрита из-за приема фармацевтических средств является употребление антибиотиков. Их употребление вызывает повышение образования простагландинов. Простагландины оказывают следующее воздействие на желудочную слизистую:

  • усиливают секрецию составных частей слизи (нейтральные гликопротеиды, включающие фруктозу и кислые гликопротеиды двух типов: с содержащейся сиаловой кислотой и мукополисахаридами), исключающей самопереваривание слизистой желудка;
  • компенсируется агрессивность кислого желудочного сока путем снижения секреции хлороводородной кислоты обкладочными клетками;
  • предотвращают развитие паразитарных бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Помимо положительного воздействия, отдельные группы простагландинов, количество которых возрастает после употребления антибактериальных средств, оказывают антагонистический эффект по отношению к «положительным» простагландинам.

Вредные лекарственные вещества для желудка

Перечень вредных фармацевтических препаратов для нормального функционирования внутренней поверхности желудка не ограничивается антибактериальными, анальгезирующими и нестероидными противовоспалительными средствами. К числу других вредных препаратов относятся:

  • Ацетилсалициловая кислота и ее улучшенные аналоги;
  • Ибупрофен, Нурофен и еще 54 аналога жаропонижающего средства;
  • Долобид и другие средства, устраняющие воспалительные процессы в опорно-двигательном аппарате;
  • Пироксикам и его 38 аналогов для купирования смешанного воспаления;
  • Кетопрофен, активность которого по противовоспалительным качествам в сотню раз выше воздействия Аспирина или Ибупрофена;
  • Напроксен, считающийся комплексным средством для устранения симптомов жара, воспаления и боли. Уступает по противовоспалительной активности Кетопрофену, но превышает действие Аспирина. Имеет 11 аналогов;
  • Индометацин, имеющий 5 аналогов;
  • Диклофенак и его аналоги.

Нестероидные воспалительные средства и антибактериальные препараты оказывают неоспоримую пользу для функционирования многих функциональных систем в организме. Однако их прием должен учитывать комплекс побочных явлений, в число которых входят эрозивные процессы на внутренней поверхности органов пищеварения.

Совет от заведующего гастроэнтерологическим отделением!

Байшев В.М.:"Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения язвы и гастрита, которое теперь рекомендуется и Минздравом..." Читать далее »

Лекарственный гастрит, по данным медицинской статистики, получает каждый пятый пациент с бесконтрольным и неправильным назначением жаропонижающих, антибактериальных и анальгезирующих средств. Почти каждый второй пациент после употребления указанных фармацевтических препаратов жалуется на проблемы с пищеварением: запоры или диарею, тошноту и (или) тяжесть в животе. По этим причинам прием препаратов, даже отпускаемых свободно в аптеке, должен быть согласован с доктором.

Как вылечить медикаментозный гастрит?

Если лекарственный гастрит обнаруживается неприятными симптомами, первый шаг лечения – отмена препарата. В зависимости от степени тяжести приобретенное заболевание имеет разный срок схемы лечения.

Легкие формы эрозивных явлений при соблюдении диеты и отмены препаратов, раздражающих желудочную слизистую, проходят без специального лечения. При установке диагноза «острый гастрит» с медикаментозным этиогенезом желудок надлежит промыть водой с небольшим добавлением перманганата калия (бледно-розовый раствор). Минимальный объем для разового употребления раствора – 1л. Первые двое суток рекомендуется придерживаться голодной диеты. В последующие дни употребляют легко усваиваемую пищу, включающую продукты с высокой концентрацией веществ, образующих слизи: кисели, протертые овощи и фрукты, овсяную кашу на молоке и пр. Вся пища должна исключать попадание жиров в ЖКТ, иметь температуру тела человека. Процесс лечения займет около 14 дней.

Тяжелые формы гастрита, в том числе хронический тип болезни, потребует длительного периода схемы лечения, достигающей в отдельных случаях двух лет. Хороший лечебный эффект производит теплая минеральная вода и лечебная гимнастика для хорошего тонуса диафрагмальной мышцы.

Народное лечение лекарственного гастрита

Источники обезболивания и снятия воспаления желудочной слизистой при народных методах исцеления от медикаментозного гастрита многообразны. При подборе желательно учитывать степень образования слизи приготовленным народным средством. Давно зарекомендовали себя в исцелении медикаментозных эрозивных явлений народные средства, основывающиеся на фитотерапии.

2 больших ложки измельченного растения календулы (без корней) заваривают в герметичной посуде на 1 час неостывшим кипятком. Средство употребляют в течение дня без остатка.

Обезболивающий и приводящий в норму пищеварительные функции органов желудочно-кишечного тракта отвар укропных семян. Приготавливается средство вечером предыдущего дня употребления средства. 2 больших ложки укропных семян оставляют на ночь залитыми кипятком (1л) в герметичной посуде. Принимать начинают с утра, перед употреблением пищи. Процедуру повторяют на протяжении суток с четырехкратным приемом по 0,5 стакана.

Универсальное народное средство для купирования воспалительных явлений – аптечная ромашка обладает не только противовоспалительным эффектом, но и стимулирует более быстрое образование слизи в желудке. Большая ложка травы из аптеки заливается 0,2 литра горячим кипятком. После настаивания 0,3-0,4 часа средство разрешается к употреблению при четырехкратном дневном приеме.

Нестероидные противовоспалительные средства - нападение и защита желудочно кишечного тракта

Нестероидные противовоспалительные средства — нападение и защита желудочно кишечного тракта

Рост продолжительности жизни в развитых странах приводит к растущему числу артритов среди населения, что сопровождается  повышенным употреблением НПВС. Это наиболее широко распространенные препараты для лечения мышечно-скелетных и артритических состояний. Хотя НПВС безо всякого сомнения эффективны, их использование ассоциируется с широким спектром побочных эффектов со стороны печени, почек, ССС системы, кожи и кишечника. Гастроинтестинальные побочные эффекты наиболее частые. Дилемма для врача, выписывающего НПВС, в  том, чтобы обеспечить противовоспалительное и анальгетическое действие, и в то ж время уменьшить вероятность гастроинтестинальных расстройств (105).

Широко известно, что НПВС повреждают желудок. Но они могут повреждать также кишечник с кровотечениями вплоть до развития железодефицитной анемии. Но еще менее известны факты защитного действия НПВС от колоректального  рака.

ФАКТОРЫ АГРЕССИИ НПВС

НПВС увеличивают риск гастоинтестинальных кровотечений. Первое четкое доказательство, что НПВС могут запустить кровотечение из желудка было доказано гастроскопией в 1938 году  Douthwaite and Lintott.  При назначении ибупрофена в дозе 800 mg 3 раза в день у 26 из 68 здоровых волонтеров наблюдались эпизоды микрокровотечений более >3мл. Причем 9 имели максимальные кровотечения >10 мл, и 2 субъекта имели кровопотерю 66 и 73 мл. Противовоспалительные дозы НПВС, например,  ибупрофен в дозе 800 мг каждые 8 часов или напроксен в дозе 500 мг 2 раза в день являются терапевтическими для больных с остеоартритом или ревматоидным артритом , но могут вызвать изъязвления ЖКТ, кровотечения или нарушения почечной гемодинамики у чувствительных пациентов (99). Таким образом, прием терапевтических доз ибупрофена здоровыми людьми нередко вызывало потери крови,  иногда превышавшие 60 мл. Это может быть причиной хронической постгеморрагической  анемии (103). Несмотря на многочисленные попытки разработки  «щадящего» НПВС, кровотечения и эрозии остаются основной заботой врача. Селективные  ЦОГ-2 ингибиторы вызывают меньше гастро-дуоденопатий и кровотечений, чем неселективные ЦОГ ингибиторы, поскольку они не угнетают агрегации тромбоцитов. Однако при совместном назначении с антитромботическими дозами аспирина, преимущество селективных ЦОГ-2 относительно язв и кровотечений из желудка теряется.

НПВС вместе с анальгетиками относятся к наиболее широко используемым медикаментам в мире. Однако частота серьезных желудочно-кишечных расстройств увеличивается в  2.5-5 раз сравнительно с теми, кто не получает НПВС.  Желудок и 12-перстная кишка являются наиболее удобным объектом для изучения. Не случайно гастропатия является хорошо известным следствием приема НПВС.  Даже малые дозы аспирина менее 325 мг в сутки способны вызвать кровотечения при поражении желудка и рекомендуется назначение гастропротекторов  вместе с НПВС (102). 

Факторами, которые  увеличивают вероятность гастропатии,  называют язвенный анамнез, возраст старше 65 лет, использование больших доз НПВС или более, чем одного препарата, комбинацию с антикоагулянтами или кортикоидами (95). Пожилые лица и больные с язвенной болезнью в анамнезе имеют наибольшие преимущества от уменьшения НПВС-гастропатии с кровотечениями и перфорациями (91,94). Назначение НПВС без гастропротекции возможно только у лиц моложе 65 лет, не получающих параллельно аспирина и не имеющих анамнеза желудочно-кишечных заболеваний (95).

Инфекция геликобактера  и назначение аспирина для кардиопрофилактики вносит дополнительный риск кровотечений при использовании НПВС. Стратификация кардиоваскулярного и пищеварительного риска, тестирование на геликобактер  должно быть выполнено до назначения НПВС. Комбинация НПВС с ингибиторами протонной помпы сравнима с назначением ингибиторов ЦОГ-2  для гастропротекции, но у пациентов высокого целесообразно комбинировать ЦОГ-2 ингибиторы с ингибиторами протонной помпы (94).

Известно, что НПВС вызывают повреждение слизистой не только желудка, но также тонкого и толстого кишечника, включая воспаление, эрозии, язвы, кровотечения, перфорации и стриктуры (103). Все чаще диагностируется энтеропатия при назначении НПВС. В исследовании страховых случаев у 1297 больных старше 20 лет, госпитализированных по поводу кишечных осложнений терапии НПВС (кровотечения из тонкой и толстой кишки, перфорации, осложнения дивертикулярной болезни) в 2006 году установлено, что пероральное и парентеральное назначение НПВС ассоциируется со значительным возрастанием риска побочных кишечных осложнений. Причем ЦОГ-2 ингибитор целекоксиб (Целебрекс) также увеличивает риск подобных осложнений (90).  При проведении ретроспективного двойного слепого исследования 8076 больных РА, которые получали или напроксен или денебол (рофекоксиб), установлено, что 39.4% всех серьезных гастроинтестинальных осложнений связаны с поражением кишечника, а 60,6% желудка и 12-ти перстной кишки. Таким образом, НПВС вызывает частые поражения тонкой кишки (84).

Больные, получающие НПВС, имеют повышенный риск эрозий и язв слизистой тонкой кишки. Эти язвы менее часты, чем язвы желудка и 12-перстной кишки,  но могут приводить к жизне-угрожающим состояниям  (103). Секционные исследования показали, что неспецифичные изъязвления тонкой кишки определяются у 8.4% пациентов, которые недавно использовали НПВС, и только у 0.6% больных, которые не получали НПВС. Три больных умерли от перфорации язвы тонкой кишки (109). 

Ретроспективным исследованием в США найдено, что 4% резекций тонкой кишки за 3 года можно связать с побочным  действием НПВС на тонкий кишечник (111). Долговременный прием НПВС может приводить к воспалению тонкого кишечника в сочетании со скрытыми  потерями крови и белка. Авторы изучали желудок, 12-перстную кишку и малый кишечник у 713 умерших, принимавших НПВС. Изъязвления тонкой кишки были найдены у 21 (8.4%) и всего у 3 (0.6 %) не получавших НПВС (Р<0.001). Три больных, длительно принимавшие эти препараты, умерли от перфорации язв тонкой кишки. Язвы желудка и 12-перстной кишки были найдены у 54 (21.7%) пациентов и у 7 (12.3%) контрольных лиц ( P< 0.001) (103).

У 15 больных с РА, получавших НПВС, и которые имели скрытые гастроинтестинальные кровотечения, был исследован тонкий кишечник с помощью зондовой энтероскопии. Из них у 7 больных обнаружены язвы тощей и подвздошной кишки (110). Среди 283 больных, которые подверглись резекции тонкой кишки в медицинском центре Техасского Университета  за три года с 1991 по 1994 год, 11 больных имели изъязвления от приема НПВС , потребовавшие резекции по поводу кровотечения у половины больных , а также перфорации и обструкции. Это наблюдение впервые показало, что вмешательства на тонкой кишке из-за побочного эффекта НПВС фактически проводятся достаточно часто (111).

НПВС, будучи противовоспалительными агентами, могут вызвать воспаление тонкой кишки при долговременном приеме примерно у 60% пациентов (85). Воспаление ассоциируется с кровотечениями из тонкой кишки, потерей белка, изъязвлениями и иногда стриктурами. У некоторых пациентов требуется хирургическое вмешательство.  Диагноз НПВС энтеропатии всегда сложен. Трудно отдифференцировать от илеита, связанного с спондилоартропатией, а временами и от болезни Крона. Приходится надеяться на капсульную энтероскопию и более чувствительные тесты для интестинального воспаления (85). Ингибиторы протонной помпы угнетают секрецию соляной кислот в желудке, что не защищает от повреждений НПВС в более дистальных частях тонкой кишки. Более того, степень повреждения может даже усилиться. Ингибиторы ЦОГ обостряют НПВС–вызываемое поражение кишечника, по крайней мере, частично благодаря значительным изменениям микробной среды, т.е. вызывая дисбиоз (96).

Местная экспозиция НПВС к слизистой может приводить к образованию эрозий, но это повреждение слизистой не обязательно прогрессирует в клинически значимую язву в отсутствии конкурентной супрессии синтеза простагландинов в слизистой. Однако если кровоток в слизистой существенно уменьшен, как при назначении НПВС,  то рН в ней быстро падает, поскольку кислота начинает проникать через слизь, вызывая дальнейшее повреждение и возможность кровотечения. Последний эффект приписывается частично неспособностью тромбоцитов агрегировать при рН менее 4. В отличие от желудка, нет доказательств первичной роли ингибиции ЦОГ в механизме НПВС-энтеропатии. Поэтому хотя синтез простагландинов может быть глубоко подавлен , но язвы и кровотечение в кишечнике не обязательно наблюдается и, если возникают, то не обязательно синхронизированно с угнетением синтеза простагландинов . Показано увеличение в проницаемости кишечного эндотелия в пределах 12 часов назначения НПВС у крыс, но и это не обязательно предсказывает развития язв кишечника. Степень, с которой увеличение проницаемости является результатом местно раздражающего эффекта НПВС, не ясен. Интересно, что ингибиторы протонной помпы активно обостряют НПВС энтеропатию  у грызунов. У крыс, леченных НПВС (напроксеном  или целебрексом), развивается значительно больше язв и кровотечений, когда они  одновременно получают омепразол или лансопразол  (100).

В эксперименте индометацин, но не омепразол, вызывал поражение  слизистой в подвздошной кишке (97). Добавление омепразола не уменьшало вызванной индометацином кровоточивости. Хотя индометацин вызывает воспаление, что доказывается через повышенный отек и медиаторы воспаления, но совместное назначение с омепрзолом не уменьшает воспаления в гладких мышцах кишки и не предупреждает бактериальный рост в стенке кишки. Можно предположить, что как НПВС, так и блокаторы протонной помпы  угнетают сократительную активность в подвздошной кишке. Угнетение сократимости кишки ассоциировано с воспалением, но индометацин и омепразол угнетают подвижность кишечника разными механизмами (97).

Негативное влияние НПВС на желудок и дуоденум хорошо установлено и доказано, Однако эффекты этих агентов на более дистальную часть тонкой кишки малоизучено, несмотря на факт,  что тонкий кишечник более чувствителен к повреждающему эффекту НПВС , чем желудок. Больные, получающие НПВС,  имеют повышенный риск неспецифической изъязвлений  слизистой тонкой кишки. Комбинация угнетения ЦОГ-1 и ЦОГ-2  и местного эффекта препарата изменяет плотность контакта клеток слизистой, что проявляется повышенной проницаемостью эпителия. Повышенная проницаемость повышает экспозицию слизистой к агрессорам из просвета кишки (бактериям и их продуктам деградации, желчным кислотам и. т. д.), что и вызывает воспалительную реакцию (209). Это воспаление варьирует в интенсивности от легкого до вызывающего эрозии и язвы. Как при других воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта вызываемые НПВС повреждения ассоциируются с кровотечениями и потерей белка и могут заживать с фиброзом и рубцеванием, вызывающими обструкцию просвета кишки (109). Больные, которые регулярно получают НПВС, имеют повышенный риск для изъязвлений слизистой тонкой кишки и кровопотерь, что может быть представлено как анемия неопределенного гастроинтестинального происхождения (87).  Беспроводная видеокапсульная энтероскопия (wirelessvideocapsuleendoscopy) позволила  установить,  что у 71% лиц, получающих НПВС, имеются изменения в кишечнике при 10% в контроле (P< .001). Эндоскопически очевидные поражения могут объяснить железодефицитную анемию и гипоальбуминемию у лиц с хроническим приемом НПВС (87). 

Концентрация НПВС, желчных кислот и  микрофлоры может различаться в проксимальной и дистальной частях тонкой кишки (88). Исследовали 55 здоровых мужчин волонтеров методом капсульной эндоскопии. Пациенты получали диклофенак 75 мг в сутки с омепразолом 20 мг в качестве гастропротектора. Изучали обнаженные зоны кишки, эрозии и язвы. Исходно обнаружили 6 поражений слизистой у 55 лиц , состоявших из трех обнаженных зон и трех эрозий. После лечения идентифицировали 636 поражений, включая 115 обнаженных зон у 16 субъектов, 498 эрозий у 22 субъектов и 23 язвы у 8 субъектов. Обнаженные зоны преимущественно локализовались в проксимальной части, эрозии по всему кишечнику и все язвы в дистальной части. Поражения от НПВС различаются в зависимости от места в тонкой кишке (88). 

Патогенез энтеропатии представляется как мультистадийный процесс, вовлекающий специфические биохимические и внутриклеточные повреждения органелл эпителиальных клеток с относительно неспецифической тканевой реакцией. Различные методы применяется для лечения энтеропатии, вызванной НПВС (сульфасалазин, мизопростол, метронидазол) , но требуется их тщательная поверка (108). Наблюдения показывают, что ингибиторы ЦОГ-2  вызывают меньше поражений гастродуоденальной слизистой , чем неспецифические НПВС , но влияние на слизистую тонкой кишки надо еще установить (89). Для этого проспективно с помощью эндоскопии оценивали появление поражений кишки у здоровых лиц, принимавших целекоксиб  (п=120) (Целебрекс) по 200 мг 2 раза или напроксен (п=118) по 500 мг х2 раза + омепразол 20 мг 1 раз 2 недели. Целью были надрывы слизистой.  Исходно капсульная эндоскопия обнаружила надрывы у 13.8 % обследованных волонтеров. Среднее число надрывов на обследуемого  и процент субъектов для напроксена составило 2.99 +/- 0.51, 55% сравнительно с  0.32 +/- 0.10, 16% для целекосиба и 0.11 +/- 0.04, 7% для плацебо (P< .001) Среди здоровых со свободными от поражений тонкой кишкой целекоксиб вызвал меньше надрывов, чем напроксен (89).

Поражения тонкой кишки не наблюдались, когда НПВС назначались голодным крысам, собакам  и котам , но наблюдались у  животных кормленных обычной пищей,  подтверждая важность питания  на формирование поражений от НПВС. Однако у животных, получавших  пищу с отсутствующими или малым количеством диетических волокон, индометацин не вызывал поражения в тонком кишечнке. Но поражения появлялись при кормлении нерастворимыми диетическими волокнами типа  целлюлозы. Если пища содержала растворимые диетволокна  типа пектина или муцина, то  поражения не образовывались (98). 

ПРОТЕКТИВНЫЕ СВОЙСТВА НПВС

Колоректальный рак развивается медленно в течение 10-15 лет, что оставляет возможность для раннего его выявления и даже предупреждения. Низкая выживаемость после появления метастазов настраивает онкологов на предупреждение заболевания (92). Скринирование и удаление аденом является эффективным мероприятием. Однако скрининг сдерживается недостаточной комплаентностью среди пациентов, недовольных используемыми средствами. Химиопрофилактика предполагает долговременное использование ряда агентов, способных замедлять, предупреждать или даже обращать процесс развития аденом толстой кишки. Этот эффект особенно важен для лиц с наследственной предрасположенностью к колоректальному раку и у тех, кто особенно чувствителен к действующим причинам КР. Среди химиопревентивных агентов наибольшее внимание направлено на НПВС. Установлено, что сулиндак и целебрекс одинаково эффективны в регрессии аденом у индивидуумов высокого риска с семейным аденоматозным полипозом. Следовательно, важен персонализированный подход,  а значит и методика обнаружения скрытой крови в кале для отбора больных для химиопрофилактики (92).  Аспирин и ЦОГ-2 ингибиторы ассоциируются с пониженным риском аденом толстой кишки , но только высокие дозы и длительное назначение аспирина представляются эффективными в этом отношении. Следовательно, пациенты высокого риска колоректального рака (значительный семейный и личный персональный анамнез премалигнизированных аденом) должны быть идентифицированы, и кардиоваскулярный и пищеварительный  риски должны быть оценены до назначения этих агентов как химиопревентивных лекарств.  (94). Для этого перспективно воспользоваться тестом определения скрытой крови в кале.

Многочисленные экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования подтверждают, что НПВС, особенно высоко-селективные ингибиторы ЦОГ -2 (коксибы),   восстанавливают нормальный апоптоз в клетках колоректальных полипов и различных линий раковых клеток (99). НПВС также угнетают ангиогенез в клеточных культурах и на моделях ангиогенеза у грызунов. Многие эпидемиологические исследования нашли, что долговременное использование НПВС ассоциируется с с пониженным риском колоректального рака , аденоматозных полипов и в некоторой степени других разновидностей рака. Два НПВС неселективный сулиндак и селективный целекоксиб (целебрекс) угнетают рост аденоматозных полипов и вызывают регресс существующих полипов в рандомизированных трайлах у больных с семейным аденоматозным полипозом ( familialadenomatouspolyposis(FAP). Однако остается нерешенным вопрос безопасности, эффективности и опитимального режима приема для клинического предупреждения полипоза у  FAPпациентов. Принципиально побочные эффекты аспирина в дозе меньше или равной 500 мг мало увеличивают риск серьезных кровотечений. Такие кровотечения достаточно редки, чтобы отказаться от назначения среди больных,  чей основной кардиоваскулярный риск превышает 3% ежегодно. Но клиницисты должны знать , что оценка риска и выгод, связанных с профилактикой аспирином, остается неопределенной задачей для пациентов определенного профиля и  требуется осторожность при принятии решения относительно терапии аспирином ввиду этой неопределенности. Может в этих случаях целесообразно сделать тест на определение крови в кале (FIT) (99). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НПВС — одни из наиболее широко распространенных медикаментов в мире. Главное преимущество этих соединений заключается в противоспалительном и анальгетическом эффектах, но действие этих соединений небезопасно для ЖКТ и ССС. Распространение кровотечений не уменьшается, несмотря на уменьшение частоты язвенной болезни, стратегии на устранение инфекции геликобактера и профилактику гастропротекторами  эрозий и язв под действием НПВС. НПВС вызывает поражение верхних и нижних отделов ЖКТ путем истощения простагландинов в результате блокады циклооксигеназы -1 (ЦОГ-1) и местного повреждения слизистых. Риск кровотечений из верхнего этажа ЖКТ зависит от присутствия одного или больше факторов риска. Так, назначение НПВС по поводу самого распространенного заболевания – деформирующего остеоартрита  должно учитывать риск осложнений со стороны ЖКТ и ССС  индивидуально у каждого больного. Среди 3293 безвыборочных больных с деформирующим остеоартитом  22.3% находились в зоне повышенного риска, а 15.5% — в зоне крайне высокого  риска осложнений как для ЖКТ, так и для ССС. Таким образом, почти половина больных имеет реальную вероятность  осложнений и поэтому следует оценить  необходимость назначения НПВС при остеоартите (107). Среди факторов, способствующих кровотечениям, называют злоупотребление алкоголем, сахарный диабет,  курение, почечную  и сердечную  недостаточность (104). 

Среди них имеется три главных фактора желудочно-кишечных осложнений от НПВС — это язвенная болезнь в анамнезе, пожилой возраст и одновременное назначение аспирина. У лиц с риском следует использовать стратегию профилактики  в виде одновременного назначения гастропротекторов ( Н2-гистамино блокаторов, блокаторов протонной помпы или мизопростола) или использование COX-2 селективных ингибиторов (106).

Все без исключения авторы сходятся на том,  что аспирин и НПВС способны уменьшить вероятность колоректального рака и предлагается использовать этот эффект у лиц с семейным неблагоприятным анамнезом или рецидивирующим аденоматозом кишечника.  Желудочно-кишечные жалобы, связанные с использованием НПВС, могут способствовать более раннему диагнозу и эрадикации субклинической инфекции геликобактера , что приводит к снижению частоты рака желудка (112). НПВС и ингибиторы ЦОГ-2   уменьшают распространенность аденом толстой кишки и частоту КР при условии длительного приема.  Однако эти же агенты ассоциируются с выше обсуждаемой гастроинтестинальной опасностью.  Баланс преимуществ от приема против риска разрешить нелегко (101). Перспективно использовать  FOBT для выявления лиц, предрасположенных к кровотечениям перед началом химиопрофилактики колоректального рака НПВС препаратами.


Смотрите также

polxa reklami

Голосования

Помог ли Вам наш сайт?