С миру по рецепту

Рецепты народной медицины

Подписаться на новости










 

Пересадка костного мозга при миеломной болезни


Пересадка костного мозга при заболеваниях крови. Медкор

Пересадка костного мозга является либо завершающим этапом лечения, когда предыдущие методы не дали 100% положительного результата, либо основным при рецидиве рака крови.

В случае аллогенной трансплантации забор клеток костного мозга производится у донора. Напомним, что 9 пациентам из 10 необходимо ожидать в очереди на получение донора из общей базы при совпадении антител HLA.

Если планируется пересадка собственных стволовых клеток костного мозга, то забор этих клеток делают заранее. Если от донора, то незадолго до процедуры. Особая подготовка не требуется, только обследование.

Стволовые клетки для пересадки берут из тазовой кости пункцией, однако, наиболее современный и щадящий способ – это фильтрование стволовых клеток из периферийной крови после лекарственной стимуляции выброса нужных клеток в кровь (недельный прием препарата). Болезненные последствия для донора или самого пациента отсутствуют. Не больно.

Перед процедурой необходимо буквально «убить» собственный костный мозг, который производит мутированные кровяные клетки. Для этого проводится интенсивная высокодозная химиотерапия или высокоточная лучевая терапия. Если вариант ТКМ с донором, то дополнительно применяют большие дозы иммуносупрессоров, чтобы организм сразу не отверг чужой костный мозг.

Операция по пересадке костного мозга не что иное, как переливание, ведь костный мозг выглядит просто как пакет крови для переливания.

На 2-4 недели после пересадки пациента помещают в стерильную палату клиники, так как он находится в состоянии цитопении: старый костный мозг убит и не работает, новый костный мозг еще не прижился. В этот период для пациента опасны любые возможные инфекции, даже самые незначительные.

Еще в течение 2 месяцев после выписки из стерильной палаты пациента наблюдают или стационарно или амбулаторно. Каждую неделю он сдает анализы крови, мочи, находится под контролем своего онколога.

По окончании всего этапа лечения, пациент проходит обследование каждые 3 месяца в течение 1 года. Далее еще 4 года – каждые 6 месяцев. Перешагнув 5-летний рубеж выживаемости, пациент вступает в период длительной ремиссии, что в 80% случаях означает полное излечение. Обследование раз в год!

Итак, вся процедура трансплантации костного мозга при лейкозе крови, лейкемии, при множественной миеломе (миеломной болезни), лимфоме Ходжкина и неходжкинской лимфоме занимает 3-4 месяца.

Как добиться ремиссии при миеломе?

Миеломой называется злокачественное поражение клеток плазмы. Другими словами, это онкологическое заболевание всей кровеносной системы, отличающееся от привычной онкологии отсутствием традиционной опухоли. Раковые клетки поражают весь костный мозг. Патология сопровождается аномальной хрупкостью костей, больные страдают от частых переломов.

Возможна ли ремиссия при миеломе, сколько она может продлиться и каковы прогнозы этой болезни?

Последствия, к которым может привести миелома

При постановке диагноза онколог обязательно уточняет тип заболевания по распространенности – солитарная миелома либо множественная.

  1. Солитарная – значит “единичная”, находится лишь в одном месте — каком-либо лимфоузле или кости с костным мозгом.
  2. Множественная, как следует из названия, состоит из нескольких злокачественных очагов: в костях с костным мозгом, в селезенке или лимфатической системе. Заболеванию могут быть подвержены кости позвоночника, ребер, лопаток, черепа, конечностей и подвздошные крылья.

Проблемы со здоровьем больной замечает не сразу. На начавшийся в организме злокачественный процесс могут указывать, к примеру, высокая СОЭ, белок в моче и др. Позже начинают проявляться первые симптомы болезни:

  • слабость;
  • головокружение;
  • повышенная утомляемость;
  • проблемы с дыханием;
  • снижение массы тела;
  • болезненные ощущения в костях.

Миелома приводит к множеству негативных последствий для здоровья человека, среди которых:

Костная патология

Миелома поражает ребра, позвоночник, тазовые кости, грудину. Появляются опухоли, случаются переломы. Перелом может случиться просто от сильного нажатия на кость. 90% пациентов страдают от болей. Позже человек начинает с трудом двигать конечностями, испытывает сложности при поворотах. На ребрах, черепе и других костях появляются заметные опухолевые узлы. Возникает остеопороз.

Нарушения работы иммунной системы

Опухоль, разрастающаяся в костном мозге, провоцирует иммунодефицитное состояние. Больные подвержены различным вирусным инфекциям, пневмонии, бронхиту, пиелонефриту и т. п.

Аномалии свертываемости крови

Проблемы в кроветворной системе становятся очевидны не сразу. Сначала появляется ускорение СОЭ, анемия, позже обнаруживается нехватка нейтрофилов и тромбоцитов.

Высокая вязкость крови

Данная патология объяснятся высоким содержанием в крови аномального белка, производимого миеломой. Этот белок проникает во внутренние органы и становится причиной нарушения их работы. Проявляется это онемением конечностей, частыми головными болями, снижением зрения, склонностью к кровотечениям, различными трофическими изменениями, доходящими до гангрены.

Поражение почек

От этой патологии страдают 80% больных миеломной болезнью. Почки заселяются опухолевыми клетками и кальцинатами (каменным осадком – продуктом разрушения костей), канальцы – аномальными белками. В результате орган уплотняется, развивается хроническая почечная недостаточность. Она вызывает интоксикацию организма, тошноту, рвоту, изменение сознания, обострение анемии и, как результат, – уремическую кому, которая часто становится причиной смерти больного.

Поражение нервной системы

При заражении мозга и его оболочек раковыми клетками, поражаются периферические нервы. Больной чувствует сильную слабость, боли. При сдавливании спинномозговых корешков может наступить паралич.

Миелома в термальной стадии отличается стремительным увеличением симптомов интоксикации. Больным становится хуже буквально на глазах. Они теряют вес, лихорадят, страдают от множества осложнений болезни. На этой стадии имеется вероятность трансформации миеломы в острый лейкоз.

Возможна ли ремиссия при миеломе вообще?

Если болезнь вовремя диагностирована и своевременно пройден курс лечения, ремиссия возможна. Для ее удлинения обычно назначают поддерживающую терапию препаратов a-интерферона. Однако, каждая следующая ремиссия, как правило, короче предыдущей и менее вероятна.

Как добиться ремиссии при миеломе?

Ответ на этот вопрос может быть только один: строго выполнять все назначения онколога. Если заболевание протекает бессимптомно – больной постоянно находится под контролем врачей. С появлением выраженной симптоматики назначаются следующие виды лечения.

Химиотерапия:

Ее применяют для борьбы с заболеванием в развернутой стадии. Кроме того, назначают цитостатики и другие препараты. Курс лечения каждого больного индивидуален. Химиотерапия бывает следующих видов:

  • стандартная;
  • высокодозная.

При назначении онколог учитывает и возраст пациента, и степень сохранности функции почек. Пациентам моложе 65 лет, не имеющим тяжелых осложнений болезни, может быть назначено лечение высокодозной химиотерапией в комплексе с трансплантацией стволовых клеток.

Лучевая терапия:

Как правило, она назначается больным с компрессией спинного мозга и ослабленным пациентам.

Иммунотерапия:

Пациенту назначают препараты интерферона, которые тормозят рост клеток миеломы.

Хирургическое лечение в комплексе с ортопедическим:

Применяется чаще всего при переломах костей.

Трансплантация костного мозга:

В случаях удачной пересадки костного мозга фиксируются хорошие результаты.

Таргетная терапия:

Здесь для лечения применяются моноклональные антитела.

Плазмаферез:

С его помощью кровь очищают от парапротеинов.

Можно ли полностью вылечить миелому?

К сожалению, на сегодняшний день по поводу данного заболевания онкологи не дают благоприятных прогнозов. Показатель выживаемости больных, у которых диагностирована множественная миелома, оценивается по тому, какой процент пациентов прожил 5 лет после постановки диагноза. Если болезнь не лечится, редкие больные проживают 2 года. Если лечение проводится – среднестатистические данные говорят о том, что вовремя назначенная химиотерапия, сочетаемая с другими видами лечения, способна вызвать ремиссию на 2-3 года. В зависимости от того, насколько быстро прогрессирует болезнь, пациент после лечения проживает от 2 до 5 лет. Излечение с исчезновением симптомов на срок более 10 лет возможно лишь у тех больных, которым была диагностирована солитарная форма миеломы.

Нужно ли продолжать лечить миелому во время ремиссии и как это делать?

Можно говорить о частичной ремиссии, когда достигнуты следующие результаты:

  • снизился уровень плазмоцитов в костном мозге – не менее, чем на 50%;
  • в моче снизился уровень моноклонального белка – не менее, чем на 50%;
  • в крови нормализовался уровень белка, гемоглобина и кальция.

Любой онкологический больной очень хочет продлить срок долгожданной ремиссии. В этом стремлении желательно не проявлять излишней самостоятельности и следовать рекомендациям врача. Однако, стоит сказать, что многие онкологи признают в качестве дополнения к традиционному лечению альтернативную терапию.

Вспомогательные методы лечения:

  1. Прием антиоксидантов – растительного происхождения, животного или медицинских препаратов для замедления процессов окисления.
  2. Комплекс психологических и физических мероприятий, дыхательные упражнения – снижают усталость, придают силы.
  3. Иглоукалывание – снижает побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии.
  4. Применение препаратов растительного и животного происхождения для повышения иммунитета.
  5. Применение различных природных компонентов, способных затормозить рост злокачественных клеток.

Стоит помнить, что альтернативная терапия ни в коем случае не может заменить собой традиционное лечение и может применяться только в комплексе с ним или в период ремиссии. Прежде чем начать самостоятельное применение какого-либо препарата, непременно нужно узнать мнение лечащего врача по этому поводу.

Выводы

Миелома – заболевание, встречающееся не часто. К сожалению, вероятность полного выздоровления очень мала. Тем не менее, не нужно опускать руки и отказываться от борьбы за жизнь. Медицина не стоит на месте. Еще вчера такие пациенты не могли прожить и 2 лет, сегодня ремиссия при миеломе – уже обычное дело, а завтра у больных появятся шансы на полное излечение.

симптомы, прогноз, множественная миелома кости, солитарная миелома черепа

Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

  • Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
  • Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
  • Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

  • Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
  • При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

Запись на консультацию круглосуточно

Симптомы множественной миеломы

Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

Из-за уменьшения плотности костей и очагов лизиса, возникают патологические переломы. Также по причине уменьшения плотности костей, происходит «проседание позвонков», что сопровождается неврологической симптоматикой — боли, парезы, параличи, чувство онемения и др.

При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

Классификация миеломы

Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

  • Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
  • Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
  • Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Стадии миеломной болезни

1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.

2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

  • Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
  • Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
  • Уровень М-белка более 70г/л.
  • Количество очагов поражения костей более 30.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

Рентгенография скелета

Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

Лабораторные исследования

  • В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
  • В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
  • Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
  • Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.

Лечение

Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.

Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

Высокодозная полихимиотерапия

ВПХ проводится в несколько этапов:

  1. Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
  2. Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
  3. Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
  4. Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Прогноз

Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

Запись на консультацию круглосуточно

3 степени, прогноз жизни при миеломе крови

Множественная миелома (миеломная болезнь) — системное гиперпластическое опухолевое заболевание, при котором наблюдается пролиферация патологических плазмомиеломных клеток костного мозга. Миелома проявляется поражением костей, кроветворной системы, нарушением обменных процессов в организме.

Причины возникновения и группы риска

Точные причины, приводящие к возникновению данного заболевания, не выявлены. Предположительными этиологическими факторами считаются:

  1. Ионизирующее излучение.
  2. Длительный контакт с токсическими веществами.
  3. Продолжительная антигенная стимуляция.
  4. Инфицированность вирусом герпеса 8 типа.

Действие наследственного фактора для миеломы сомнительно, однако иногда она встречается у членов одной семьи.

К факторам риска для миеломной болезни относятся:

  1. Возраст старше 40 лет (средний возраст больных — 65 лет).
  2. Мужской пол.

Симптомы

Клиническая картина миеломы связана с инфильтрацией плазматическими клетками костного мозга, самих костей, проникновением опухоли за пределы костной ткани, а также образованием и выделением моноклональных иммуноглобулинов.

Основные симптомы заболевания обусловлены поражением костей. Очаги остеодеструкции наблюдаются в плоских костях таза, черепа, в грудине, в позвоночнике, а также поражаются проксимальные отделы трубчатых костей. Процесс остеодеструкции проявляется болью в костях, может приводить к деформациям. Классическим симптомом миеломы являются спонтанные переломы. При активной форме заболевания и в терминальной стадии наблюдается распространение опухолей в мягкие ткани.

Рентгенологически множественная миелома проявляется генерализованным остеопорозом, остеолитическими очагами, патологическими переломами. При проведении обзорной рентгенографии, в костях выявляются множественные «штампованные» литические очаги.

В результате остеодеструкции и высокой резорбции костной ткани, у пациентов выявляется повышение уровня сывороточного кальция. Гиперкальциемия проявляется диспепсическими нарушениями, слабостью мышц, полиурией. Самым тяжелым проявлением гиперкальциемии является почечная недостаточность, появление которой крайне негативно влияет на прогноз и продолжительность жизни пациента.

Еще одним часто встречающимся (наблюдается более, чем у половины пациентов) симптомом миеломы является нормохромная анемия. Появление анемии обусловлено миелосупрессией, наблюдающейся при инфильтрации костного мозга клетками опухоли.

У 20% пациентов с миеломной болезнью наблюдается нефропатия, еще у 20% пациентов поражение почек возникает уже во время лечения. Миеломная нефропатия проявляется повышением уровня белка в моче, снижением концентрации мочи, проявлениями почечной недостаточности.

В 10 случаев из 100 при миеломе наблюдается развитие амилоидоза — отложения в тканях фибрилл, включающих в себя легкие цепи иммуноглобулина. Симптоматика амилоидоза будет зависеть от того, какой именно орган поражен. Частые мишени — сердце, почки, кишечник.

Периферическая полинейропатия при миеломной болезни обычно симметрична и проявляется как двигательными, как чувствительными нарушениями. Встречается у 5–10% пациентов.

Вследствие нарушения нормальной выработки иммуноглобулинов, их концентрация в сыворотке крови снижается, развивается иммунодефицит. Пациенты становятся предрасположены к развитию тяжелых рецидивирующих инфекций, часто наблюдаются угрожающие жизни септические осложнения. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной смерти больных миеломой. Таким образом, характерный для этого заболевания иммунодефицит может значительно снижать продолжительность жизни больных за счет высокого риска развития тяжелых осложнений.

Классификация

Выделяют ряд иммунохимических вариантов миеломной болезни по преобладающему виду сывороточных и/или мочевых парапротеинов.

Иммунохимическая классификация множественной миеломы:

  1. G – вариант миеломы.
  2. A – вариант миеломы.
  3. D – вариант миеломы.
  4. Е – вариант миеломы.
  5. Миелома Бенс-Джонса.
  6. Несекретирующая миелома.
  7. Диклональные миеломы.
  8. М – вариант миеломы.

G — миелома является самой распространенной. Преобладание в сыворотке парапротеинов Ig G встречается более чем в 50% случаев.

Формы

На основе клинико-анатомической классификации, выделяют несколько форм множественной миеломы:

  1. Диффузная.
  2. Диффузно-очаговая.
  3. Множественно-очаговая.
  4. Склерозирующая.
  5. Преимущественно-висцеральная.

Основанием для данной классификации служат результаты рентгенологического исследования скелета, а также анализ пунктатов и биоптатов костной ткани пациента.

В зависимости от активности заболевания, выделяют 2 формы течения множественной миеломы:

  1. «Тлеющая» (асимптомная) – не проявляется типичной симптоматикой, нет остеолитических очагов и нарушений работы внутренних органов. Сывороточный М-градиент более 30 г/л и/или уровень в костном мозге клональных плазматических клеток ≥10%.
  2. Активная – наблюдается процесс остеодеструкции, рост массы опухолевых клеток, развитие инфекционных осложнений, синдром повышения вязкости крови и другие признаки активности заболевания.

Запись на консультацию круглосуточно

Стадии

Выделяют 3 стадии множественной миеломы, для каждой из которой существуют определенные критерии диагностики.

Диагностические критерии I стадии:

  1. Совокупность признаков:
  • Структура костей по данным рентгенограммы в норме или имеется одиночный очаг.
  • Нормальный уровень сывороточного кальция.
  • Гемоглобин – 100 г/л.
  • Низкий уровень парапротеина.
  1. IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л.
  2. По результатам электрофореза мочи, белок Бенс-Джонса < 4 г/сут.

Масса миеломных клеток на I стадии небольшая и составляет менее 0,6 кг/м2.

Для II стадии характерны показатели выше, чем для I, но ни один из показателей не должен достигать значений, присущих III стадии. Масса опухолевых клеток при миеломе II стадии находится в пределах 0,6 — 1,2 кг/м2.

Критерии диагностики III стадии:

  1. Один или более признаков:
  • Гемоглобин < 85 г/л.
  • Уровень сывороточного кальция выше нормы.
  • Процесс остеодеструкции значительно выражен.
  • Высокий уровень парапротеина.
  1. Ig G > 70 г/л, Ig A > 50 г/л.
  2. Уровень белка Бенс-Джонса в моче > 12г/сут.

Опухолевая масса более 1,2 кг/м2.

Существует также и международная система стадирования миеломной болезни:

  1. I стадия: уровень сывороточного β-2 микроглобулина меньше 3,5 мкг/мл, а сывороточного альбумина – больше либо равно 3,5 г/дл.
  2. II стадия – уровни показателей выше, чем на I, но ниже, чем на III стадии.
  3. На III стадии уровень β-2 микроглобулина превышает, либо равен 5,5 мкг/мл.

Дальнейшая жизнь пациента во многом зависит от того, какая стадия заболевания была диагностирована. Пациенты с I стадией живут в среднем чуть больше 5 лет, со II стадией — около 3,5–4 лет, а для больных, у которых была определена III стадия миеломы, продолжительность жизни составит лишь около 2–2,5 лет.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз множественной миеломы, определить стадию течения болезни и ее форму, а также выбрать правильную тактику лечения, необходимо провести всестороннее обследование пациента.

Клиническое обследование:

  1. Анамнез.
  2. Осмотр с пальпацией доступных групп лимфоузлов.
  3. Оценка состояния больного по шкале ВОЗ ECOG.

Лабораторные исследования:

  1. Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Расчет скорости клубочковой фильтрации.
  4. Проведение коагулограммы.
  5. Определение уровня β-2 микроглобулина в сыворотке.
  6. Количественное определения уровня М-градиента методом электрофореза и иммунофиксации.
  7. Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке.
  8. Исследование морфологии аспирата костного мозга или биоптата опухоли.

Лучевая диагностика:

  1. Рентгенологическое исследование скелета.
  2. При отсутствии патологии на рентгенограмме, для уточнения диагноза может проводиться КТ.
  3. МРТ назначают при подозрении на спинномозговую компрессию с целью оценки размера распространившегося очага и его характера.

Лечение

Продолжительность жизни пациента во многом зависит от верной постановки диагноза и выбора правильных методов лечения. При определении тактики лечения, при миеломе следует учитывать возраст больного, стадию и форму заболевания, а также наличие или отсутствие сопутствующей патологии. Пациентам до 65 лет без серьезных соматических патологий рекомендовано назначение высоких доз химиотерапии и трансплантация собственных стволовых клеток. Для пациентов старше 65 лет, а так же больных с сопутствующей патологией применяются новые препараты без высоких доз химиотерапии также в сочетании с трансплантацией стволовых клеток.

Процесс восстановления

Любая из схем лечения подразумевает использование препаратов с большим количеством побочных действий. На проведение аутотрансплантации ослабленный болезнью организм тоже реагирует определенным образом: в крови долгое время может наблюдаться нейтропения или тромбоцитопения. Помимо этого, спустя несколько недель после аутотранплантации может наблюдаться развитие инфекционных осложнений и обострение хронических заболеваний. Наблюдаются проявления астенического синдрома.

Таким образом, процесс восстановления после проведенного лечения может занять определенное время. Наличие и выраженность симптомов во время восстановления должны быть учтены при выборе дальнейшей терапии, а также при принятии решения о повторной аутотрансплантации.

Осложнения и рецидивы

Множественная миелома является заболеванием, довольно трудно поддающимся терапии. Даже после проведения полноценного курса лечения, миеломная болезнь может довольно быстро рецидивировать.

Критерии рецидива (один или более признаков):

  1. Обнаружение индикаторов распространения процесса и/или органная недостаточность.
  2. Появление новых очагов (костных и плазмоцитом).
  3. Уже имеющиеся очаги увеличиваются в размерах.
  4. Увеличенное содержание кальция в сыворотке.
  5. Уменьшение гемоглобина на 20 г/л и более.
  6. Уровень сывороточного креатинина увеличен до 177 мкмоль/л и более.

Также течение данного заболевания часто сопровождается различными осложнениями:

  1. Самой распространенной и опасной группой осложнений являются вирусные и бактериальные инфекции, которые могут протекать крайне тяжело из-за приобретенного иммунодефицита.
  2. Может произойти распад обширной опухоли.
  3. Синдром повышения вязкости крови провоцирует появление тромбозов.
  4. Спонтанные переломы костей являются также довольно распространенным осложнением.
  5. Почечная недостаточность.
  6. При тяжелом течении и в терминальной стадии множественная миелома может осложниться парапротеинемической комой.

Развитие осложнений, особенно серьезных инфекций, тяжелой почечной недостаточности, множественных тромбозов значительно ухудшает прогноз и может существенно снизить продолжительность жизни при миеломе. Однако если осложнения выявлены на ранних стадиях и подобрана правильная терапия, состояние больного в большинстве случаев возможно стабилизировать.

Прогноз и профилактика

Множественная миелома является неизлечимым заболеванием. Медиана выживаемости при миеломной болезни — 3 года. Лишь 10% пациентов живут с этим заболеванием дольше 10 лет.

Прогноз в большой степени зависит от опухолевой массы. По этому критерию можно определить стадию заболевания. Если в результате диагностики была установлена I стадия, то прогноз по продолжительности жизни наиболее благоприятен — медиана выживаемости при этом превышает 60 месяцев (половина пациентов переживает данный срок). При II стадии миеломной болезни медиана выживаемости составляет 41 месяц, а на III стадии — 23 месяца.

Специфические профилактические мероприятия для данного заболевания неизвестны.

Запись на консультацию круглосуточно

что это за болезнь, признаки миеломы крови, стадии миеломы, сколько живут

Миелома — злокачественная опухоль, подавляющая нормальное кроветворение, разрушающая кости и вырабатывающая патологические белки, повреждающие внутренние органы. Когда говорят о миеломе крови или костей, или позвоночника, или костного мозга, то имеют ввиду одно заболевание с разнообразными проявлениями.

Относящееся к гемобластозам или онкогематологическим процессам, то есть злокачественным болезням крови и лимфатической ткани заболевание имеет много названий: множественная миелома, миеломная болезнь и генерализованная плазмоцитома, плазмоцитарная миелома.

Причина миеломы

Миелома состоит из изменённых плазматических клеток. В нормальном костном мозге плазматические клетки рождаются из В-лимфоцитов, но число их ограничено всего 5%, большее количество — уже патология.

Определённой ясности с первопричиной развития плазматической опухоли нет, в инициации процесса подозревают плохую наследственность и склонность к аллергии против собственных тканей, радиацию и работу с токсичными веществами, под подозрение попал и вирус герпеса 8 типа.

Правда, достоверных доказательств участия всего перечисленного в злокачественном перерождении не представлено. Ясно одно, что-то помешало нормальному созреванию В-лимфоцитов или вмешалось в многоэтапный путь от их «детства» до лимфатической зрелости, из-за чего-то лимфоцит превратился в дефектный плазмоцит, давший начало миеломе.

Миеломная болезнь поражает трёх из 100 тысяч россиян, как правило, пожилых — преимущественно на седьмом десятке жизни, у молодых до 40 лет заболевание встречается очень редко.

Среди страдающих заболеваниями крови и лимфатической ткани плазмоцитому имеет 10-13%, но из всех существующих в природе злокачественных процессов на больных плазмоклеточной опухолью приходится не более одного процента.

Что происходит при миеломе?

По какой-то причине в костном мозге появляются ненормальные клетки, размножаясь, они нарушают нормальное кроветворение, что проявляется анемией. Недостаток эритроцитов сказывается на работе всех органов, но особенно сильно на легочной ткани и головном мозге, что проявляется недостаточностью их функций.

Функция нормальных плазматических клеток — выработка антител-иммуноглобулинов для защиты от болезнетворных агентов. Миеломные плазмоциты тоже вырабатывают иммуноглобулины, но дефектные парапротеины, не способные к иммунной защите.

Вырабатываемые злокачественными плазмоцитами парапротеины откладываются в тканях органов, излюбленное «место складирования» — почки, в которых развивается «болезнь лёгких цепей» с исходом в почечную недостаточность. В поражённой печени снижается выработка разжижающих кровь веществ — повышается вязкость крови, нарушающая обменные процессы в тканях, образуются тромбы. Отложения иммуноглобулинов наносят урон и другим органам, но не столь фатальный.

В костях миеломные клетки стимулируют остеокласты, вызывая остеолизис — разъедание кости. Из разрушенной кости кальций выходит в плазму, накапливаясь, приводит к гиперкальциемии — тяжёлому состоянию, требующему принятия срочных мер.

Запись на консультацию круглосуточно

Диагностика миеломной болезни

Диагноз устанавливается по анализам крови, где находят парапротеины и определяют их суммарную и видовую концентрацию. Парапротеины обозначают как иммуноглобулины — IgA, IgG и IgМ. Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины по собственному усмотрению и в разном количестве, по их изменению продукции патологических белков впоследствии оценивают эффективность лечения и активность заболевания.

Степень агрессивности плазматических клеток выясняют при микроскопии костного мозга, его получают из грудины при стернальной пункции или при биопсии тазовой кости. Особенно актуально исследование при невысокой продукции парапротеинов или при изменении характера течения болезни.

Давний маркёр заболевания — белок Бенс-Джонса в моче, выявляемый у 70% пациентов. Белок формируется из цепочек иммуноглобулинов А и G небольшого молекулярного веса — «лёгких», которые просачиваются из почечных канальцев. По содержания Бенс-Джонса тоже контролируют течение болезни.

Часто заболевание случайно обнаруживается во время обычной рентгенографии органов грудной клетки по литическим дефектам ребер. На первом этапе необходимо выявить все деструктивные изменения в костях, чтобы в дальнейшем следить за процессом и результатами терапии, что позволяет высокочувствительная низкодозная КТ всего скелета.

При МРТ изучается состояние плоских костей — черепа и таза, что обязательно при тлеющей и солитарном варианте опухоли. МРТ помогает оценить не только дефекты кости, но и наличие опухолевой инфильтрации мягких тканей, вовлечение в процесс спинного мозга.

Обязательно проводится анализ на кариотип для выявления генетических аномалий, влияющих на прогноз в отношении жизни больного и эффективность лечения.

Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений

Характерные особенности клеток определяют течение процесса от медленной и практически доброкачественной гаммапатии или тлеющей миеломы до стремительного плазмоклеточного лейкоза.

Не всегда изначально удаётся классифицировать заболевание, что усложняет выбор оптимальной терапии. В 2014 году международный консенсус определил критерии, облегчающие постановку точного диагноза и отделяющие один вариант опухолевого процесса от других.

В первую очередь, в костном мозге определяют процент плазматических клеток, так при симптоматической миеломной болезни их должно быть более 10%, а 60% говорит о высокой агрессивности опухоли.

Для каждого варианта заболевания предусмотрены определенные количественные характеристики и сочетания критериев, так для полной убеждённости в наличии у пациента миеломы необходимо обнаружить специфические «продукты»:

  • М-протеин в крови, то есть IgA или IgG;
  • легкие цепи иммуноглобулинов;
  • в моче белок Бенс-Джонса;
  • очаги в костях скелета.

При недостаточности специфических критериев диагностике помогают неспецифические, но часто встречающиеся последствия деятельности плазмоцитов и парапротеинов на органы-мишени:

  • повышение уровня кальция крови в результате массивного разрушения костей;
  • снижение гемоглобина при опухолевом замещении костного мозга;
  • повышение креатинина крови — маркёра почечной недостаточности.

Симптомы миеломы

Замечено, что каждый пул плазматических клеток производит иммуноглобулины с персональными особенностями и по своему графику, отчего клинические проявления очень своеобразны и глубоко индивидуальны. Нет двух одинаковых больных, тем более невозможно найти двух похожих пациентов по диагностическим критериям. Тем не менее, выделяют несколько типов заболевания.
По количеству поражений опухоль может быть генерализованной или множественной и солитарной — с единственным очагом.

По течению различают вялотекущую или тлеющую, она же индолетная, и симптоматическую плазмоцитому, протекающую с явными клиническими проявлениями.

Основное проявление симптоматической миеломы — боли в костях вследствие их разрушения, которые появляются не сразу и часто даже не в первый год заболевания. Болевой синдром возникает при вовлечении в опухолевый процесс надкостницы, пронизанной нервными окончаниями. При медленно текущем процессе до выявления опухоли может пройти несколько лет, поскольку ничего кроме эпизодов слабости у пациента не возникает.

В развёрнутой стадии с множественными поражениями на первый план выходят в разных комбинациях и с индивидуальной интенсивностью переломы в местах деструкции костей и проявления почечной недостаточности, или амилоидоз органов.

Лечение миеломной болезни у молодых

Вялотекущий вариант миеломной болезни не всегда требует лечения, поскольку не угрожает жизни, а терапия совсем не безвредна. В данном случае наблюдение за течением процесса более выгодно пациенту, нежели токсичная химиотерапия. Регулярные обследования позволяют вовремя диагностировать активизацию процесса.

Симптоматическая миелома разделяется по стадиям от I до III по уровню в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия при стадии I и II-III различается только используемыми препаратами и их комбинациями.

При любой стадии основное и определяющее тактику — состояние пациента и его возраст. Так сохранным больным до 65-летнего возраста и без тяжёлых хронических болезней предлагается агрессивная химиотерапия высокими дозами с пересадкой собственных стволовых клеток крови, по-научному, аутологичной трансплантацией.

Физически сохранные пациенты от 65 до 70-летия тоже могут претендовать на высокодозную химиотерапию, но уже не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — мелфаланом.

До начала высокодозной химиотерапии проводится несколько курсов полихимиотерапии обычными дозами, затем специальным препаратом стимулируется выработка костным мозгом собственных стволовых клеток, которые собираются и консервируются. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, в результате чего гибнут все клетки крови — опухолевые и нормальные. Нормальные, заблаговременно законсервированные кровяные элементы и вводят пациенту.

Лечение миеломы у пожилых

Пациенты старше 65 лет и помоложе, но с сопутствующими болезнями, влияющими на общее состояние и активность, тоже на первом этапе проходят цикловую химиотерапию, в том числе с использованием таргетных препаратов. Результат лечения оценивается по анализам крови и костного мозга, где определяют концентрацию специфических для заболевания белков и процент опухолевых клеток.
На результате лечения отражается не только возраст, но и наличие нескольких хронических болезней, астенизация, подразумевающая физическое ослабление с похуданием или без оного.

Астенизированного человека наши предки называли «квёлым». Такие пациенты рискуют не перенести агрессивного лечения, но достаточно неплохо отвечают на более легкие варианты противоопухолевой химиотерапии.

В последние годы спектр химиопрепаратов существенно расширился за счёт таргетных средств, продемонстрировавших хороший непосредственный результат и увеличение продолжительности жизни участников исследований.

Поражения скелета подлежат длительной терапии бисфосфонатами, уменьшающими болевой синдром, предотвращающими переломы и гиперкальциемию. На отдельные опухолевые очаги воздействуют ионизирующим излучением, обязательна лучевая терапия при угрозе сдавления спинного мозга и поражении шейного отдела позвоночника.

Прогноз при миеломной болезни

Кроме возраста пациента и его физического состояния на прогнозе миеломы и продолжительности жизни отражается чувствительность опухоли к лекарственному лечению и биологические характеристики плазматических клеток, в частности генетические аномалии с делецией участков хромосом и амплификацией — удвоением генов.

Играет роль концентрация парапротеинов и их фракций, объем поражения на момент выявления болезни и степень вовлечения в патологический процесс других органов, так уже развившаяся почечная недостаточность «перевесит» все прочие благоприятные признаки заболевания.

Очень важно для жизни пациента правильно выбрать лечащего доктора и клинику, где могут провести точнейшее обследование и пациентом занимается целая команда врачей разных специальностей, знающих клинические проблемы немолодого миеломного больного и умеющих их решать.

Запись на консультацию круглосуточно

Список литературы:

  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М./ Статистика злокачественных новообразований России и странах СНГ 2007 г.//Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009; 20 (3)
  2. Kyle RA, Rajkumar SV./ Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma// Leukemia. 2009; 23(1)
  3. Durie BGM, Salmon SE. / A clinical staging system for multiple myeloma: Correlation of measure Myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival// Cancer, 1975;36.
  4. Facon T, Mary JY, Hulin C et al./ Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial// Lancet 2007; 370
  5. Weber DM, Chen C, Nievisky R et al./ Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America.// N Engl J Med 2007; 357.

что это такое простыми словами? Прогноз выживаемости и лечение при множественной миеломе

Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

  • Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
  • Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
  • Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

Симптомы множественной миеломы

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:

  • Боль в костях. Обычно множественная миелома локализуется в плоских костях — это череп, таз, лопатка. Из губчатых костей в основном поражаются позвонки. Злокачественные миеломные клетки провоцируют растворение вокруг себя костной ткани и образованию полостей с ровными краями. Отсюда и основные симптомы — боли и патологические переломы. В начале они носят мигрирующий характер и возникают при смене положения тела. В конце развивается нестерпимый болевой синдром, движения практически невозможны.
  • Гиперкальциемия. Резорбция кости клетками миеломы приводит к выходу большого количества кальция в кровь. Из-за этого у пациентов развивается тошнота, рвота, сонливость, оглушенность сознания вплоть до комы.
  • Поражение почек, — миеломная нефропатия, является одной из основных причин смерти при данном заболевании. Развивается оно из-за действия М-белка, гиперкальциемии, амилоидоза и инфекционных осложнений. Характеризуется протеинурией (белок в моче) и нарастанием почечной недостаточности. Основным патологическим фактором является склероз почечных канальцев из-за фильтрации большого количества миеломного белка и накопления его легких цепей (белка Бенс-Джонса).
  • Синдром гипервязкости крови. Он развивается, когда уровень М-компонента в крови превышает значение 50 г/л. Симптоматически проявляется кровотечениями, нарушением зрения и оглушенностью сознания.
  • Поражение костного мозга клетками миеломы приводит к нарушению кроветворения из-за чего развиваются тяжелые анемии, глубокие иммунодефицитные состояния, кровоточивость.
  • Амилоидоз — накопление в тканях внутренних органов особых белков. Проявляется поражением почек, сердца, печени, нейропатией.
  • Неврологическая симптоматика развивается из-за «проседания» позвонков, что приводит к сдавлению спинномозговых корешков, развитию болевого синдрома, чувства онемения, и даже параличам.

Виды множественной миеломы

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

  • Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
  • Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
  • Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
  • Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

  • 1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
  • 2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG< 35-70г/л IgМ 30-50, протеинурия Бенс-Джонса 4-12 г/сутки.
  • Третью стадию миеломы выставляют при наличии хотя бы одного из следующих признаков – тяжелая анемия (гемоглобина ниже 85 г/л), кальций выше 3 ммоль/л, высокий уровень М-белка, выраженная остеодеструкция (более 30 очагов остеолизиса – разрушения костей). Средняя продолжительность жизни составляет 2 года.

Помимо этого, существует система стадирования миеломы, основанная на уровне В2-микроглобулина и альбумина в крови:

  • 1 стадия множественной миеломы — В2-микроглобулин ниже 3,5 мг/л, альбумин выше 35 г/л.
  • 2 стадия миеломы — В2-микроглобулин повышается до 5,5 мг/л, альбумин снижается ниже 35 г/л.
  • 3 стадия миеломы — значения В2-микроглобулина превышают 5,5 мг/л.

Причины множественной миеломы

Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:

  • Возраст старше 40 лет.
  • Мужской пол.
  • Принадлежность к негроидной расе.
  • Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
  • Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
  • Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
  • Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.

Диагностика множественной миеломы

Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:

  • Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
  • Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
  • Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.

Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:

  • Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
  • В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
  • Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.

Как лечится множественная миелома

Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.

После того, как диагноз установлен, необходимо решить вопрос, необходимо ли пациенту специфическое лечение, или можно ограничиться наблюдением, поскольку при «тлеющей миеломе» (нет симптомов, но есть лабораторные изменения) возможна выжидательная тактика.

Выделяют следующие виды лечения миеломы:

  • Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
  • Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
  • Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
  • Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.

Диета и питание при миеломе

Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.

В Европейской клинике есть все необходимые условия для диагностики и лечения множественной миеломной болезни. Мы используем современные протоколы терапии, также оказываем паллиативную помощь для пациентов в терминальных стадиях заболевания. При возникновении вопросов обращайтесь к нашим специалистам.

Запись на консультацию круглосуточно

Альтернатива пересадке костного мозга при миеломе

В начале 2000 – х годов в лечении множественной миеломы произошел прорыв. Были созданы препараты-иммуномодуляторы, которые провоцируют апоптоз (самоуничтожение) раковых клеток. Это позволило повысить среднюю продолжительность жизни больных миеломой с 1,5 до 6-7 лет. Новые методы лечения позволяют продлить жизнь таких больных на 15-20 лет, а нередко и вылечить полностью.

Одна из самых тяжелых болезней кроветворной системы – множественная миелома, которая с трудом поддается лечению – серьезный вызов даже для медицины развитых стран. В последнее десятилетие эту болезнь в стадии метастазирования лечили с помощью трансплантации костного мозга, но для огромного количества больных этот метод терапии остается неприемлемым ввиду его сложности  или невозможности найти подходящего донора. Тяжело больной человек зачастую не в состоянии перенести трансплантацию костного мозга и лишь для 30% больных находится генетически подходящий донор гомопоэтических клеток.

На международном форуме онкогематологов, который прошел в Сан-Франциско, были представлены методы лечения, признанные в качестве альтернативы пересадке костного мозга. Авторы новых разработок были награждены премией «Ведущие инноваторы». 

Один из представленных на форуме новых методов лечения предполагает применение химического вещества нового поколения леналидомида, который в сравнении с традиционной химиотерапией имеет существенные преимущества, как в плане меньшей токсичности, так и большей эффективности. Новое вещество относится к противоопухолевым иммуномодуляторам и воздействует непосредственно на иммунную систему больного. Прежде, чем быть представленным на форуме, оно прошло многолетние испытания. Первые результаты лечения множественной миеломы с резистентными к системной химиотерапии формами показали отличные результаты, которые вполне могут конкурировать с результатами пересадки костного мозга.

Также на форуме был представлен метод компьютерного подбора вариантов лечения на основе  обширных баз генотипов. Этот метод признан одним из самых перспективных, так как избавляет пациента от лечения бесполезными в его случае протоколами терапии и повышает точность подбора эффективного метода. Автор разработки  - американский биотехнолог Колин Хилл.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Reported by Nilanjan Ghosh, MD, MBBS, Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, Baltimore, Maryland

Эти обновления разработаны с целью предоставления врачам, лечащим пациентов с множественной миеломой, последней информации о различных вариантах трансплантации.

Multiple Myeloma Transplant: Current Status and Future Directions of HCT in Myeloma

Sergio A. Giralt, MD, Professor of Medicine
Department of Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy, Division of Cancer Medicine, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas

Множественная миелома в настоящее время – самая распространенная болезнь, требующая проведения высокодозной терапии с аутологичной трансплантацией (HCT) в Северной Америке и Европе. Более чем у 90% пациентов в качестве режима кондиционирования используются высокие дозы мелфалана. Самая важная причина отказа от терапии – рецидивирование после проведения HCT. Стратегии, нацеленные на улучшение режима кондиционирования, обычно сосредотачивались на усилении его интенсивности за счет увеличения дозы мелфалана или добавления других алкилирующих агентов либо тотального облучения тела (TBI).

При этом только тандемная трансплантация, как сообщали, улучшила результаты в рандомизированных исследованиях. Эти исследования были выполнены до использования леналидомида или бортезомиба. Таким образом, роль тандемной трансплантации в эру новых методов лечения должна быть пересмотрена. Использование новых препаратов, таких как бортезомиб, талидомид и леналидомид, так же как улучшение результатов терапии индукции, должно изменить спектр показаний для использования высоких доз мелфалана как терапии консолидации у всех пациентов с множественной миеломой. Терапия в посттрансплантационный период также становится важным фактором улучшения результатов лечения.

Время трансплантации стволовых клеток в эпоху новых цитостатиков

Timing of Stem Cell Transplant in the Era of Novel Agents

Donna Weber, MD, Associate Professor, Lymphoma/Myeloma, MD Anderson Cancer Center, Houston Texas

Улучшение показателей выживаемости пациентов с множественной миеломой после аутологичной трансплантации стволовых клеток (ASCT) по сравнению с обычной терапией достигается благодаря более высокой частоте полного ответа (CR). Это привело к учреждению ASCT как стандарта лечения для пациентов с ММ моложе 65-летнего возраста, пригодных для выполнения этой программы. В прошлое десятилетие применение новых препаратов, таких как талидомид, леналидомид и бортезомиб, достижение CR или очень хорошего частичного ответа (VGPR) стали эквивалентны или даже несколько улучшили результаты терапии, связанной с трансплантацией. Таким образом, поднимается вопрос выбора времени и/или потребности в трансплантации.

Недавно доказанное превосходство комбинации талидомида, мелфалана, преднизона по сравнению с только мелфаланом и преднизоном или мелфаланом 100 мг/м2 и ASCT на выживаемость пациентов старше 65 лет подняло вопрос относительно потребности в ASCT. Эти результаты вместе с высокой частотой CR и VGPR, особо отмеченного для трехкомпонентной схемы (см. таблицу 1), ставят вопрос о нецелесообразности ASCT для индукции, консолидации или вообще для лечения пациентов с множественной миеломой. С другой стороны, многие положительные результаты были отмечены после того, как терапия индукции с новыми агентами сопровождалась консолидацией с ASCT. Трудности с выбором времени или потребности в трансплантации объясняются отсутствием данных исследований III фазы, демонстрирующих выгоду по выживаемости.

Если возможно использование новых препаратов, остается вопрос, нужна ли ASCT как консолидация после индукции с новыми агентами или целесообразнее ее использовать после первого рецидива. С целью максимально раннего достижения CR кажется разумно использовать терапию индукции с новыми агентами и рассмотреть раннюю терапию консолидации с ASCT. Текущие данные III фазы все еще подтверждают роль ASCT, и если не в качестве первоначальной консолидации в первой ремиссии, то остающейся выбором для консолидации во второй ремиссии у пациентов с множественной миеломой.

Таблица 1. Эффективность выбранных режимов индукции с новыми препаратами или терапии индукции и консолидации с AuSCT
(по материалам 12th International Myeloma Workshop, Washington DC)

AuSCT Study CR (%)CR/nCR (%)VGPR (%)PR (%) EFS/PFS/TTPOS
IFM 90 (AuSCT arm), Attal et al 22 1663 27med mos/-/-NR (52% 5yr)
IFM 94 (tandem), Attal et al   ≥VGPR 5038 25med mos/-/-48mos med
Novel Agent Study
Vista, San Miguel et al 35 1046 -/-/24med mos2 yr 83%
CyBorD, Reeder et al  642115   
Bor-Len-Dex, Richardson et al 217 (nCR)2445 NRNR
Len-Mel-Pred, Palumbo et al 48 249 1 yr EFS 100 (≥VGPR) 88% (≤PR) 
BiRD, Niesvizky et al 28382512   
MPT (IF m99-06), Facon et al 133429  -/27.5/-51.6 med mos

Однократная или тандемная трансплантации стволовых клеток до и после эры новых лекарственных агентов

Single or Double Autologous Stem Cell Transplantation Before and After the Era of Novel Agents

Michele Cavo, MD, Bologna University School of Medicine, Bologna, Italy

Отдаленные результаты двойной трансплантации ASCT показали, что 33% и 15% пациентов были живы и находились в ремиссии после 10 лет наблюдения, в то время как 18% оставались в непрерывной полной ремиссии. После этого несколько исследований III фазы были разработаны для сравнения результативности однократной трансплантации против двойной.

В двух исследованиях, проводимых во Франции и Италии, были оценены уровни EFS и/или OS. В частности, в Болонье 96 пациентам была проведена двойная ASCT, что значительно увеличило частоту полных от 33% после первой ASCT до 47% после второй ASCT и продлило EFS с 23 до 35 месяцев соответственно. В этом исследовании, как и во французском испытании IFM-94, самая большая выгода со второй ASCT наблюдалась у пациентов, которые были не в состоянии достигнуть, по крайней мере, частичной ремиссии после первой аутологичной трансплантации. Напротив, пациенты, которые достигли ≥nCR или ≥VGPR после первой ASCT, не извлекли выгоду от тандемной пересадки. Основываясь на этих результатах, National Comprehensive Cancer Network Multiple Myeloma разработало рекомендации по лечению множественной миеломы версии 2.2009, указывая, что тандемная трансплантация в течение шести месяцев после первой пересадки – метод выбора для пациентов с частичным ответом или резистентностью после первой ASCT.

Два больших исследования III фазы French Francophone Myeloma Intergroup (IFM) и Italian Myeloma Network (GIMEMA) сравнили бортезомиб + дексаметазон (VD) и бортезомиб + талидомид + дексаметазон (VTD) с традиционной комбинацией винкристин + адриабластин + дексаметазон (VAD) и дексаметазон + талидомид (TD) как терапию индукции для младших пациентов, являющихся кандидатами на проведение ASCT. В обоих исследованиях VD и VTD превосходили группу контроля по частоте CR+nCR (19% с VD и 36% с VTD) и ≥VGPR (47% с VD и 60% с VTD), это касалось и факторов высокого риска, таких как делеция 13 хромосомы и транслокации (4;14). Важно, что высококачественные ответы, замеченные на режимах с бортезомибом, далее увеличивались после первой ASCT до ≥nCR (≥VGPR) 35% (62%) с VD и 57% (77%) с VTD. Это привело к уменьшению необходимости во второй ASCT для пациентов, рандомизированных к VD в сравнении с назначенными на VAD. Время наблюдения увеличено для оценки увеличения пострансплантационных CR или ≥VGPR, если таковые вообще имеются.

Пострансплантационная поддерживающая терапия у пациентов с множественной миеломой

Post Transplantation Maintenance In Patients With Multiple Myeloma

Thierry Facon, MD, Hospital Claude Huriez, Lille, France

ASCT, как полагают, является стандартом лечения у пациентов <65 лет с множественной миеломой, составляющих подавляющее большинство пролеченных по этой программе. Режимы поддерживающей терапии были разработаны для увеличения продолжительности ответа. α-интерферон (IFN) показал весьма скромное увеличение PFS без усовершенствования OS. Позже были начаты исследования по изучению поддерживающей терапии с талидомидом, бортезомибом и леналидомидом.

Исследования IFM 99-02 показали, что использование талидомида могло улучшить VGPR, трехлетнюю EFS и четырехлетнюю OS. Однако существенная группа пациентов из-за побочных эффектов, таких как невропатия, усталость и обстипация, была вынуждена прекратить прием талидомида. Австралийские и тунисские исследования также показали хорошие результаты с использованием талидомида в поддерживающей терапии. Исследование «тотальная терапия 2» также показало улучшение выживаемости пациентов, получающих талидомид. Однако британское исследование указало, что поддерживающая терапия талидомидом может быть вредной для пациентов с 17p-.

Дополнительные исследования, оценивающие роль других потенциальных режимов индукции, включают испытание HOVON 65/GMMG HD4, сравнивающие бортезомиб с поддерживающей терапией талидомидом, CALGB 100104 и IFM 2005‐02 – роль леналидомида в поддерживающей терапии.

Резюме

В эпоху новых лекарственных агентов, обладающих высокой эффективностью, роль пересадки находится под вопросом. Чтобы ответить на поставленные вопросы, запущено совместное американско-французское исследование, в котором все пациенты в дебюте получают 2 цикла комбинации леналидомида-бортезомиба-дексаметазона (RVD), а затем рандомизируются на группу, получающую еще 6 циклов RVD, и группу с ASCT, сопровождаемую 2 циклами RVD. Пациентам обеих групп в последующем будет проведена 18-месячная поддерживающая терапия леналидомидом. Если это исследование покажет превосходящие или эквивалентные результаты у пациентов, не получавших ASCT, то вероятно, что ASCT будет сохранен только для рецидивировавших пациентов. Кажется, что в эпоху новых лекарственных агентов роль тандемной трансплантации снижается.

Литература:

  1. Abdelkefi A, Ladeb S, Torjman L, et al. Single autologous stem‐cell transplantation followed by maintenance therapy with thalidomide is superior to double autologous transplantation in multiple myeloma: results of a multicenter randomized clinical trial. Blood. 2008;111:1805‐1810.
  2. Alexanian, Crowley JJ, Balcerzak SP, et al. Remission maintenance therapy for multiple myeloma. Arch Intern Med. 1975;135:147‐152.
  3. Anagnostopoulos A, Aleman A, Ayers G, Donato M, Champlin R, et al. Comparison of high‐dose melphalan with a more intensive regimen of thiotepa, busulfan, and cyclophosphamide for patients with multiple myeloma. Cancer. 2004;100:2607‐2612.
  4. Anderson KC. Multiple Myeloma Research Foundation. Novel immunomodulatory therapies in the treatment of multiple myeloma. Oncology (Williston Park). 2004;18:988‐990.
  5. Attal M, Harousseau J‐L, Facon T, et al, Single versus double autologous stem‐cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med. 2003;349:2495‐2502.
  6. Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S, et al. Maintenance therapy with thalidomide improves survival in patients with multiple myeloma. Blood. 2006;108:3289‐3294.
  7. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al. Intergroupe Francais du Myelome. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med. 1996;335:91‐97.
  8. Barlogie B, Jagannath S, Desikan KR, Mattox S, Vesole D, et al. Total therapy with tandem transplants for newly diagnosed multiple myeloma. Blood. 1999;93(1):55‐65.
  9. Barlogie B, Pineda‐Roman M, van Rhee F, et al. Thalidomide arm of Total Therapy 2 improves complete remission duration and survival in myeloma patients with metaphase cytogenetic abnormalities. Blood. 2008;112:3115‐3121.
  10. Barlogie B, Tricot GJ, van Rhee F, Angtuaco E, Walker R, et al. Long‐term outcome results of the first tandem autotransplant trial for multiple myeloma. Br J Haematol. 2006;135:158‐164.
  11. Belch A, Shelley W, Bergsagel D, et al. A randomized trial of maintenance versus no maintenance melphalan and prednisone in responding multiple myeloma patients. Br J Cancer. 1988;57:94‐99.
  12. Bensinger W. Stem‐cell transplantation in the era of novel drugs. J Clin Oncol. 2008;26:1‐13.
  13. Berenson JR, Boccia R, Siegel D, et al. Efficacy and safety of melphalan, arsenic trioxide and ascorbic acid combination therapy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma: a prospective, multicentre, phase II, single‐arm study. Br J Haematol. 2006;135:174‐183.
  14. Berenson JR, Crowley JJ, Grogan TM, et al. Maintenance therapy with alternate‐day prednisone improves survival in multiple myeloma patients. Blood. 2002;99:3163‐3168.
  15. Bladé J, Rosiñol L, Sureda A, et al. High‐dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long‐term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood. 2005;106:3755‐3759.
  16. Brinker BT, Waller EK, Leong T, et al. Maintenance therapy with thalidomide improves overall survival after autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for multiple myeloma. Cancer. 2006;106:2171‐2180.
  17. Cavo M. Proteasome inhibitor bortezomib for the treatment of multiple myeloma. Leukemia. 2006;20:1341‐1352.
  18. Cavo M, Patriarca F, Tacchetti P, Galli M, Perrone G, et al. Bortezomib (Velcade)‐Thalidomide‐Dexamethasone (VTD) vs Thalidomide‐Dexamethasone (TD) in preparation for autologous stem‐cell transplantation (ASCT) in newly diagnosed multiple myeloma. Blood. 2007;110:abstract 73.
  19. Cavo M, Tosi P, Zamagni E, Cellini C, Tacchetti P, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem‐cell transplantation for multiple myeloma: Bologna 96 clinical study. J Clin Oncol. 2007;25:2434‐2441.
  20. Cavo M, Zamagni E, Tosi P, et al. Superiorità of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin‐ dexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple myeloma. Blood. 2005;106:35‐39.
  21. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. Medical Research Council Adult Leukaemia Working Party High‐dose chemotherapy with hematopoietic stem‐cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med. 2003;348:1875‐1883.
  22. Christoforidou AV, Saliba RM, Williams P, Qazilbash M, Roden L, et al. Results of a retrospective single institution analysis of targeted skeletal radiotherapy with (166)Holmium‐DOTMP as conditioning regimen for autologous stem cell transplant for patients with multiple myeloma. Impact on transplant outcomes. Biol Blood Marrow Transplant. 2007;13:543‐549.
  23. Dimopoulos MA, Souliotis VL, Anagnostopoulos A, Papadimitriou C, Sfikakis PP. Extent of damage and repair in the p53 tumor‐suppressor gene after treatment of myeloma patients with high‐dose melphalan and autologous blood stem‐cell transplantation is individualized and may predict clinical outcome. J Clin Oncol. 2005;23:4381‐4389.
  24. Dispenzieri A, Wiseman GA, Lacy MO, et al. A phase I study of 153Sm‐EDTMP with fixed high‐dose melphalan as a peripheral blood stem cell conditioning regimen in patients with multiple myeloma. Leukemia. 2005;19:118‐125.
  25. Facon T, Mary JY, Harousseau JL, et al. Front‐line or rescue autologous bone marrow transplantation (ABMT) following a first course of high dose melphalan (HDM) in multiple myeloma (MM): preliminary results of a prospective randomized trial (CIAM protocol). Blood. 1996;88 (suppl 1, pt 1):685a. Abstract 2729.
  26. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced‐intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99‐06): A randomised trial. Lancet. 2007;370:1209‐1218.
  27. Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, et al. High‐dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: up‐front or rescue treatment? Results of a multicenter sequential randomized clinical trial. Blood. 1998;92:3131‐3136.
  28. Feyler S, Rawstron A, Jackson G, Snowden JA, Cocks K, et al. Thalidomide maintenance following highdose therapy in multiple myeloma: a UK myeloma forum phase 2 study. Br J Haematol. 2007;139:429‐433.
  29. Fritz E, Ludwig H. Interferon‐alpha treatment in multiple myeloma: meta‐analysis of 30 randomised trials among 3948 patients. Ann Oncol. 2000;11:1427‐1436.
  30. Grazziutti ML, Dong L, Miceli MH, Krishna SG, Kiwan E, et al. Oral mucositis in myeloma patients undergoing melphalan‐based autologous stem cell transplantation: incidence, risk factors and a severity predictive model. Bone Marrow Transplant. 2006;38:501‐506.
  31. Harousseau JL, Mathiot C, Attal M, et al. VELCADE/dexamethasone (Vel/D) versus VAD as induction treatment prior to autologous stem cell transplantation (ASCT) in newly diagnosed multiple myeloma (MM). Updated results of the IFM 2005/01 trial. Blood. 2007;110:abstract 450.
  32. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple Myeloma. Blood. 2008;111:2962‐2972.
  33. Lahuerta JJ, Martinez‐Lopez J, Grande C, Blade J, de la Serna J, et al. Conditioning regimens in autologous stem cell transplantation for multiple myeloma: Aa comparative study of efficacy and toxicity from the Spanish Registry for Transplantation in Multiple Myeloma. Br J Haematol. 2000;109:138‐147.
  34. Lahuerta JJ, Mateos MV, Martínez‐López J, et al. Influence of Pre‐ and Post‐ Transplantation Responses on Outcome of Patients With Multiple Myeloma: Sequential Improvement of Response and Achievement of Complete Response Are Associated With Longer Survival. J Clin Oncol. 2008:26:5775-5782.
  35. Morgan GJ, Jackson GH, Davies FE, Drayson MT, et al. Maintenance thalidomide may improve progression free but not overall survival; results from the Myeloma IX maintenance randomisation. ASH 2008;abstract 656.
  36. Moreau P, Hullin C, Garban F, Yakoub‐Agha I, Benboubker L, et al. Tandem autologous stem cell transplantation in high‐risk de novo multiple myeloma: Final results of the prospective and randomized IFM 99‐ 04 protocol. Blood. 2006;107:397‐403.
  37. Pasquini M. CIBMTR Summary Slides Part 1. CIBMTR Newsletter. 2006;12(2):5‐7.
  38. Phillips GL, Meisenberg B, Reece DE, Adams VR, Badros A, et al. Amifostine and autologous hematopoietic stem cell support of escalating‐dose melphalan: a phase I study. Biol Blood Marrow Transplant. 2004;10:473‐483.
  39. Qazilbash M, Saliba R, Pelossini M, et al. A Randomized Phase II Trial of High‐Dose Melphalan, Ascorbic Acid and Arsenic Trioxide with or without Bortezomib in Multiple Myeloma. Blood. 2008;abstract 3320.
  40. Sahebi F, Spielberger R, Kogut NM, et al. Maintenance thalidomide following single cycle autologous peripheral blood stem cell transplant in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 2006;37:825‐829.
  41. Schaar CG, Kluin‐Neleman HC, Te Marvelde C, et al. Interferon‐alpha as maintenance therapy in patients with multiple myeloma. Ann Oncol. 2005;16:634-639.
  42. Schilthuizen C, Broyl A, van der Holt B, de Knegt Y, Lokhorst H, et al. Influence of genetic polymorphisms in CYP3A4, CYP3A5, GSTP1, GSTM1, GSTT1 and MDR1 genes on survival and therapy‐related toxicity in multiple myeloma. Haematologica. 2007;92:277‐278.
  43. Shustik C, Belch A, Robinson S, Rubin S, Dolan S, et al. Dexamethasone (dex) maintenance versus observations (obs) in patients with previously untreated multiple myeloma: A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Study: MY.7. J Clin Oncol. 2004;22:560s:abstract 6510.
  44. Spencer A, Prince HM, Roberts A, et al. Thalidomide improve survivals when use after ASCT. Haematologica. 2007;92:abstract S7b.
  45. Stewart AK, Chen CI, Howson‐Jan K, et al. Results of a multicenter randomized phase II trial of thalidomide and prednisone maintenance therapy for multiple myeloma after autologous stem cell transplant. Clin Cancer Res. 2004;10:8170‐8176.
  46. The Myeloma Trialists' Coll. Group. Interferon as therapy for multiple myeloma: An individual patient data overview of 24 randomized trials and 4012 patients. Br J Haematol. 2001;113:1020‐1034.
  47. Van de Velde HJ, Liu X, Chen G, et al. Complete response correlates with long‐term survival and progression free survival in high‐dose therapy in multiple myeloma. Haematologica. 2007;92:1399‐1406.

Подготовил А.В. Колганов

Фоторепортаж операции: трансплантация клеток костного мозга

Сегодня расскажу для чего и как выполняется трансплантация стволовых клеток костного мозга пациентам с онкологическими заболеваниями крови - лейкоз, лимфома, миелома и др.

Для лечения данных заболеваний применяется химиотерапия, которая уничтожает все частоделящиеся клетки, прежде всего - опухолевые. Однако быстро делятся и здоровые стволовые клетки, за счет которых происходит обновление тканей и органов - они также чувствительны к химиотерапии. Поэтому в результате химиотерапии останавливается регенерация эпителия желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, кожи и волосяных фолликулов, а также временно прекращается обновление крови. Но если остановку регенерации в большинстве органов пережить можно, то прекращение кроветворения может стать причиной опасных для жизни осложнений. Снижение количества тромбоцитов ведет к кровотечениям, а снижение лейкоцитов - к тяжелым инфекциям. Поэтому для восстановления кроветворения после высокодозной химиотерапии необходимо выполнить трансплантацию кроветворных стволовых клеток. Для внедрения данного метода терапии в Ханты-Мансийском округе был создан НИИ клеточных технологий, сотрудником которого является ваш покорный слуга.

(1 - криохранилище и лаборатории расположены в Ханты-Маснийске в этом здании, который мы любя называем коттедж)

Чаще всего стволовые клетки заготавливаются заранее у самого пациента, ведь собственные клетки лучше всего приживаются в родном организме. Выделение стволовых клеток из организма на время химиотерапии выводит их из под "удара" больших доз химиопрепаратов.

Получают клетки не напрямую из костного мозга, так как данный орган у больного содержит онкогенные клетки. С помощью специальных препаратов стволовые клетки "выгоняют" из костного мозга в кровообращение. Данные препараты аналогичны эндогенным веществам, которые в естественных условиях синтезируются организмов при кровопотере и заставляют костный мозг регенерировать новые клетки крови.

Затем путем постоянного отбора крови из вены пациента стволовые клетки осаждают с помощью центрифугирования, а оставшиеся фракции крови возвращают в кровообращение. Данную процедуру проводят сотрудники НИИ клеточных технологий на выезде в Гематологическом центре г. Сургута или в Онкологическом центре г. Ханты-Мансийска и выглядит это следующим образом:

(2 - пакет с заготовленными клетками в правом верхнем углу кадра)

Данную процедуру продолжаем 4-8 часов, пока не наберем необходимое количество кроветворных стволовых клеток - не менее 3-4 миллионов на килограмм массы пациента. Такое количество клеток достаточно для успешного восстановления кроветворения после высокодозной химиотерапии.

Затем полученный трансплантат необходимо сохранить на несколько недель, пока будет выполняться химиотерапия. Для этого клетки замораживают в жидком азоте и хранят при температуре -195 С. Однако кристаллизация трансплантата во время замораживания может повредить значительную часть клеток, и дальнейшая трансплантация не позволит восстановить кроветворение у пациента. Для снижения кристаллообразования в трансплантат добавляется криопротектор - специальный препарат, молекулы которого блокируют формирование кристаллической структуры воды. Добавление криопротектора к трансплантату выполняется через "закрытую систему", которая исключает контакт биоматериала с окружающей средой. Кроме того, трансплантат будет введен пациенту после химиотерапии, которая угнетает клетки иммунитета, и попадание малейшей инфекции влечет опасные для жизни осложнения. Поэтому данная процедура выполняется в условиях "чистой зоны", стерильность в которой выше, чем в операционных:

(3 - подготовка стволовых клеток к замораживанию в чистой зоне в НИИ клеточных технологий)

После каждой манипуляции с трансплантатом отбираются пробы для лабораторного контроля количества стволовых клеток, их способности к кроветворению и контроля стерильности. Все пробы передаются в лабораторию через шлюз, исключающий загрязнение чистой зоны:

(4 - расфасовка трансплантата и добавление криопротектора, шлюз в лабораторию)

Затем выполняется замораживание трансплантата с помощью программного замораживателя, который позволяет управлять подачей паров жидкого азота по оптимальной программе для снижения кристаллообразования:

(5 - программный замораживатель)

Далее замороженный трансплантат помещают в хранилище с жидким азотом. При температуре -195 С трансплантат хранится, пока пациент получает химиотерапию. Обычно хранение длится недели-месяцы, но потенциально стволовые клетки могут храниться вечно без снижения их жизнеспособности, так как при данной температуре никакие биохимические процессы невозможны.

(6 - криохранилище в НИИ клеточных технологий)

После химиотерапии пациент находится в стерильном помещении до тех пор, пока не восстановится кроветворение. Здесь же происходит трансплантация. Трансплантат извлекается из жидкого азота и размораживается в течение 1 минуты на водяной бане при +40 С:

(7 - размораживание)

Собственно трансплантация - это струйное введение стволовых клеток в кровообращение пациента:

(8 - трансплантация)

Проходя через костный мозг пациента, гемопоэтические стволовые клетки способны закрепляться в специальных нишах, где, получая разного рода биохимические сигналы от организма, начинают активно делиться и превращаться в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Как правило, через пару недель пациента переводят в обычную палату.

Скорость восстановления кроветворения зависит от количества стволовых клеток и их способности к кроветворению. Данные параметры трансплантата оцениваются в лаборатории проточной цитометрии, так как под микроскопом невозможно отличить стволовые клетки от лимфоцитов. С помощью специальных красителей и лазерной технологии анализатор распознает стволовые клетки и считает их количество:

(9 - подсчет стволовых клеток проточной цитометрией в НИИ клеточных технологий)

Если заготовленное количество клеток недостаточно для успешного восстановления кроветворения, то процедуру их получения повторяют. Кроме того в культуральной лаборатории оценивается способность стволовых клеток к делению и созреванию. На следующем фото я как раз вношу стволовые клетки в питательной среде на чашку Петри:
(11)

Кроме питательных субстратов среды содержит стимуляторы деления и созревания стволовых клеток, аналогичные тем веществам, которые вырабатываются организмом. Вот так через 2 недели выглядят колонии из тысяч клеток, выращенных всего из одной стволовой клетки. В данном случае - молодые эритроциты:

(12 - колонии созревающих клеток, увеличено в 200 раз)

Полученные результаты позволяют оценивать способность стволовых клеток восстанавливать кроветворение, а также оптимизировать процессы их получения и криоконсервации, что как раз являлось целью моей диссертации.

В перспективе планируется внедрение донорской трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Для этого на базе НИИ клеточных технологий запущена лаборатория генотипирования для подбора совместимых пар "донор-реципиент".

(13 - моя супруга в лаборатории генотипирования)

Всего за 6 лет жителям округа выполнено более 100 трансплантаций. Все пациенты были выписаны в состоянии ремиссии. Например, самый первый наш пациент с множественной миеломой уже 6 лет ведет активный образ жизни, работает, у него появилось двое детей!

Между тем, без трансплантации клеток костного мозга медиана продолжительности жизни таких пациентов составляет всего около 3-х лет. К сожалению, данный вид терапии выполняется лишь в четырех регионах России за пределами федеральных центров. В результате в других регионах России лечение получает только 1 из 10 пациентов с показаниями. Остальные либо уезжают на лечение за границу, либо преждевременно погибают, даже не подозревая о возможности жить дальше. В настоящий момент мною готовится Руководство по внедрению трансплантации костного мозга в региональных стационарах. Надеюсь, оно поможет специалистам и организаторам здравоохранения в регионах России спасти кому-нибудь жизнь. Знания исцеляют!

Уважаемые читатели, мне нужна ваша помощь! В своем блоге я планирую развивать научно-популярный проект "фоторепортажи из операционной". В рамках данного проекта готовится фоторепортаж какой-либо операции, а затем в научно-популярном стиле от лица врача, который выполнял операцию, комментируется каждая фото-иллюстрация. Если вам понравилась данная статья и вы желаете увидеть новые материалы об операциях на сердце, глазах или о протезировании зубов (жду пожелания в комментариях), пожалуйста, помогите распространить данную публикацию в своих аккаунтах в соцсетях в качестве моего портфолио. Я ищу медицинские организации, готовые к сотрудничеству в рамках данного проекта. Представители медицинской организации могут связаться со мной в Фэйсбук, Вконтакте или по email: [email protected]

Чтобы не пропустить новые фоторепортажи, подписывайтесь на самый популярный блог о медицине! А если у вас нет аккаунта в ЖЖ, подписывайтесь на обновления в Фэйсбук, Вконтакте, Телеграм или Твиттер.

Поделитесь информацией в соцсетях:

симптомы и лечение, что это за болезнь? Миелома костей позвоночника

Миелома позвоночника – это не совсем верный термин. Есть такое заболевание, которое называется миеломная болезнь. Она развивается в результате злокачественного перерождения предшественников лимфоцитов. В результате образуется клон злокачественных клеток, который постепенно распространяется по всему организму, поражая костный мозг и внутренние органы.

Поражение позвоночника при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

  • Единичный очаг остеодеструкции. В этом случае речь идет о солитарной плазмоцитоме.
  • Множественные очаги остеодеструкции. Картина соответствует множественной миеломе.

Ряд авторов считает солитарную плазмоцитому ранней стадией развития множественной миеломы, поскольку у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму даже на фоне, казалось бы, радикального излечения.

Поражение костей при миеломе – это неизбежный процесс, который на поздних стадиях заболевания сопровождает каждого больного. При этом отмечаются следующие признаки:

  • Остеолизис — расплавление костной ткани.
  • Остеопороз — снижение плотности костной ткани.
  • На фоне остеолизиса и остеопороза неизбежно возникают патологические переломы — нарушение целостности кости без воздействия выраженного травмирующего фактора.
  • Гиперкальциемия — увеличение содержания ионов кальция в крови за счет его выхода из костной ткани.

Причины заболевания

Миелома развивается из-за злокачественного перерождения В-лимфоцитов, точнее их предшественников. Что вызывает эти мутации, не ясно, но есть некоторые закономерности, на фоне которых вероятность развития заболевания увеличивается по сравнению с общей популяцией людей. Эти закономерности называют факторами риска. Для миеломы это:

  • Возраст старше 40 лет.
  • Мужской пол.
  • Негроидная раса.
  • Наличие иммунодефицитных состояний, причем как врожденных, так и приобретенных: ВИЧ, лечение цитостатиками, необходимость приема иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и др.
  • Наличие миеломы у близких родственников.
  • Воздействие радиации, в том числе и лучевая терапия при лечении онкологии.
  • Моноклональная гаммапатия.

Механизм прогрессирования заболевания

Механизмы прогрессирования солитарной плазмоцитомы во множественную миелому до конца не изучены ввиду редкости данной патологии. Тем не менее, есть основания полагать что трансформацию вызывает нестабильность генома, когда случайные генетические поломки приводят к тому, что нарушается процесс дифференцировки плазматических клеток, блокируется механизм апоптоза и они начинают бесконтрольно делится и размножаться.

Ранние признаки миеломы позвоночника

На ранних этапах поражения позвоночника симптомы могут отсутствовать, и заболевание обнаруживается случайно, при обследовании по другому поводу. Первым признаком являются боли. Сначала они не интенсивны и не постоянны. Чаще всего, локализуются в области поясницы и грудного отдела. Симптоматика имеет неспецифический характер, поэтому больным часто выставляют неверный диагноз, типа остеохондроза, радикулитов или невралгии.

По мере прогрессирования заболевания, усиливается разрушение костной ткани, что приводит к нарастанию симптоматики. Боли в позвоночнике становятся постоянными, усиливаются от малейшего движения. В некоторых случаях миелома манифестирует с внезапной острой боли, которая возникает из-за патологических переломов. В ряде случаев последние осложняются компрессионным сдавлением спинного мозга и его корешков.

В целом интенсивность болей находится в прямой зависимости от опухолевой массы. Чем больше злокачественных клеток, тем сильнее деструкция костной ткани, соответственно более ярче выражены симптомы.

Неврологические симптомы

При очаговой миеломе неврологическая симптоматика в основном развивается на фоне сдавления опухолевой массой нервных корешков и спинного мозга. При этом будут наблюдаться парезы и параличи, в зависимости от уровня поражения. Второй причиной развития неврологических симптомов являются патологические переломы позвонков.

При трансформации во множественную миелому, неврологические осложнения обнаруживаются у 10-40% больных. Они связаны как с неопластическим действием опухоли на нервные ткани, так и с побочным влиянием химиотерапии, применяющейся для специфического лечения. При этом может поражаться как центральная, так и периферическая нервная система:

  • Вегетативная дисфункция — головокружение, быстрая утомляемость, тошнота, тахикардия, нарушения сна и др.
  • Пирамидальная недостаточность — нарушается деятельность мышц, снижается их двигательная активность и тонус, постепенно это приводит к атрофическим изменениям. Могут быть клонические судороги.
  • Мозжечковая недостаточность — нарушение координации движения, выраженное в виде непроизвольных мышечных сокращений (хорея, миоклонии), нарушение мимики, речи и интеллекта, тремор головы и конечностей.

Миеломаляция

Под действием опухолевых клеток, в ткани кости возникают очаги деструкции. Во-первых, это связано с непосредственным замещением костной ткани опухолью. Во-вторых, злокачественные клетки выделяют вещества, которые подавляют деятельность остеобластов (клеток, отвечающих за репарацию костного вещества) и активируют действия остеокластов, которые наоборот, приводят к разрушению кости за счет растворения ее минеральной составляющей.

Запись на консультацию круглосуточно

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо проведение комплексного обследования, включающего ряд инструментальных исследований.

Анализ крови и мочи

В общем анализе крови часто обнаруживается нормохромная, реже – макроцитарная анемия. Характерным признаком является увеличение СОЭ, у некоторых пациентов оно может превышать 100 мм/час. При обширном поражении костного мозга выявляется нейтропения и тромбоцитопения.

В общем анализе мочи обнаруживается нарастающая протеинурия, которая связана с прогрессированием нефропатии. При специальных исследованиях обнаруживается специфический белок — М-белок, М-градиент, белок Бенс-Джонса.

Миелограмма

В миелограмме (изучение образца костного мозга под микроскопом) обнаруживается увеличение содержания плазматических клеток. Диагноз миелома выставляется, если количество плазмоцитов превышает 10%.

Рентгенография и МРТ

Рентгенологические методы диагностики не являются специфичными, но они позволяют определить стадию и степень распространения миеломы. При солитарной плазмоцитоме будет обнаруживается единичный очаг остеолизиса. При множественной миеломе на снимках будет обнаруживаться остеопения и множественные очаги остеолизиса. Характерной картиной является обнаружение на снимках большого количества «штампованных» очагов деструкции, которые выглядят как зоны рентгенологического просветления. Для диагностики используется рентген позвоночника в 2-х проекциях, при малой информативности назначается компьютерная томография. ПЭТ-КТ позволит обнаружить микроочаги опухолевого поражения, которые не визуализируются другими методами исследования. Для оценки повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков при патологических переломах позвоночников может назначаться МРТ.

Лечение

Лучевая терапия

Большинство больных с миеломой позвоночника проходят лечение с помощью лучевой терапии в суммарной дозе 40 Гр, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к ионизирующему излучению. При размере опухоли более 5 см, дозу могут увеличить до 50Гр. Поле облучения должно включать минимум по одному непораженному позвонку сверху и снизу от места локализации опухоли. Признаками эффективности лечения является склероз и реминерализация очага поражения.

При лечении множественной миеломы с поражением позвоночника, облучение применяется в рамках паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома и замедления остеолизиса.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано пациентам с функциональной нестабильностью позвоночника и при наличии неврологической симптоматики. В ряде случаев, при наличии показаний, пациенту предлагают провести операцию превентивно, не дожидаясь патологических переломов. В рамках лечения применяются различные виды вертебропластики.

Химиотерапия

Применение химиотерапии для пациентов с солитарной плазмоцитомой остается спорным моментом. А вот для пациентов с множественной миеломой с поражением позвоночника, это ключевой метод лечения. Большие успехи были достигнуты при включении в протоколы талидомида, леналидомида и бортезомиба:

  • Бортезомиб — ингибитор протеасом – ферментов, которые играют важную роль в поддержании гомеостаза клетки, ее росте и размножении. Подавление действия протеасом блокирует селективный протеолиз, что влияет на многие внутриклеточные процессы, в том числе на передачу сигналов. Все вместе это приводит к гибели клетки. Помимо этого, экспериментально было подтверждено, что бортезомиб усиливает активность остеобластов и подавляет функции остеокластов у больных с миеломой.
  • Талидомид — препарат, оказывающий иммуномодулирующее, антиангиогенное и цитотоксическое действие. Предпосылкой к применению данного препарата послужили данные о том, что у больных с миеломой в костном мозге обнаруживается усиление ангиогенеза, что способствует пролиферации и рассеиванию злокачественных клеток. При дальнейших испытаниях было выявлено, что помимо антиангиогенного действия, препарат вызывает клеточный апоптоз. В настоящее время талидомид применяется у больных, лечение которым еще не назначалось, при рецидивах после предыдущих курсов химиотерапии, а также у больных, резистентных к другим видами препаратов. Может применяться как в качестве монотерапии, так и в схемах полихимиотерапии.
  • Леналидомид. С точки зрения структуры, аналогичен талидомиду, но оказывает более выраженное биологическое действие. Наибольшую эффективность показал при терапии гемопоэтических опухолей, особенно при наличии мутаций 5 хромосомы.

Пациенты с костными миеломами, в том числе с миеломой позвоночника являются сложной категорией больных, сложно поддающихся терапии. Поэтому им по возможности назначаются 4-5 компонентные схемы химиотерапии, например, VDCR или VD-PACE, которые имеют в своем составе бортезомиб.

Дает ли миелома позвоночника метастазы?

К сожалению, все имеющиеся на сегодняшний день методы терапии солитарной плазмоцитомы не гарантируют полного излечения. Могут развиваться рецидивы, которые локализуются как вне пределов первичной опухоли, так и на месте бывшего очага. Реже поражаются регионарные лимфатические узлы.

Также очаговая миелома (плазмоцитома) может трансформироваться в миеломную болезнь. У половины больных, трансформация обнаруживается в течении 5 лет после лечения плазмоцитомы, и у 72% – в течение 10 лет. Среднее время до прогрессирования составляет 2 года, но могут быть существенные различия. Ключевым моментом является возраст больного – чем он старше, тем выше риск трансформации.

Прогноз выживаемости

При хороших результатах лечения первичной опухоли и отсутствии трансформации в множественную миелому, прогнозы относительно неплохие. Общая пятилетняя выживаемость таких больных составляет 74%, 10-летняя 34-54%. Главным фактором, влияющим на выживаемость, является возраст больного. Для пациентов младше 60 лет, прогноз более благоприятный.

Осложнения

Основными осложнениями миеломы позвоночника являются компрессионные переломы со сдавлением спинного мозга и спинномозговых корешков. При этом развиваются выраженные боли, парезы и параличи. Для устранения таких осложнений применяются реконструктивные хирургические вмешательства.

Ремиссия

О достижении ремиссии свидетельствует склероз и реминерализация опухолевого очага. Все пациенты, прошедшие лечение по поводу очаговой плазмоцитомы, должны находиться под пожизненным медицинским наблюдением, поскольку всегда сохраняется вероятность прогрессирования заболевания во множественную миелому.

Запись на консультацию круглосуточно


Смотрите также

polxa reklami

Голосования

Помог ли Вам наш сайт?