973. Какого глазного симптома нет при токсическом зобе?

• 1. Симптом Крауса
• 2. Симптом Штельвага
• 3. Симптом Горнера
• 4. СимптомДельримпля
• 5. Симптом Грефе

974. У кого наиболее часто развивается аутоиммунный тиреоидит?

• 1. У юношей
• 2. У девушек
• 3. У женщин 40 – 50 лет
• 4. У мужчин 40 – 50 лет
• 5. У женщин 60 лет и старше

975. Какой метод не используется при дренировании околопузырного пространства?

• 1. Дренирование по Буяльскому – Мак – Уортеру
• 2. Дренирование по П.А.Куприянову
• 3. Дренирование через седалищно-прямокишечную ямку
• 4. Постуральное лренирование
• 5. Дренирование через промежность

976. Какое дыхание не относится патологическому?

• 1. Дыхание Чайн – Стокса
• 2. Дыхание Куссмауля
• 3. Дыхание Биота
• 4. Саккандированное дыхание
• 5. Непроизвольная задержка дыхания на вдохе

977. Какая пластика не относится к пластике мочеиспускательного канала?

• 1. Пластика по Duplay
• 2. Пластика по Young
• 3. Пластика по Michalowski, Modelski
• 4. Пластика по В.М.Державину
• 5. Пластика по Хольцову

978. Сколько процентов составляет пятилетняя выживаемость у больных раком после операции?

• 1. 60%
• 2. 45%
• 3. 30%
• 4. 10%
• 5. 5%

979. С какими синдромами и действием веществ несвязанно развитие язвенной болезни?

• 1. синдром Золлингера-Эллисона
• 2. синдром Мэллори-Вейсс
• 3. аспирина
• 4. алкоголя
• 5. пристрастие к острым блюдам

980. Что не характерно для ахалазии пищевода?

• 1. больному с ахалазией пищевода производят фундоплекацию по Ниссену
• 2. для постановки диагноза ахалазии пищевода необходимо одновременно выполнять эзофагоскопию и манометрию
• 3. при ахалазии пищевода повышен тонус нижнего сфинктера пищевода
• 4. неоперативное лечение ахалазии – пневмотическая дилатация пищевода
• 5. врожденные аномалии развития нервного аппарата и пищевода

981. Что более подходит для лейомиомы пищевода?

• 1. Лейомиома – редкая опухоль
• 2. Для диагностики во время эндоскопии необходимо сделать биопсию
• 3. При лейомиоме пищевода показано хирургическое лечение – энуклиация опухоли
• 4. Диагноз лейомиомы пищевода может быть поставлен при помощи манометрии
• 5. Много лет медленно нарастающая дисфагия

982. Выберите оптимальную хирургическую тактику при синдроме Мэллори-Вейсс

• 1. Лапаротомия, гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов
• 2. Лапаротомия и резекция пищеводно-желудочного перехода
• 3. Трансторакальная перевязка расширенных вен пищевода
• 4. Трансторакальная антирефлюксная операция
• 5. Лапаротомия гастрэктомия

983. Какая опухоль чаще выявляется у больных с пищеводом Барретта?

• 1. Плоскоклеточный рак
• 2. Эпидермоидный рак
• 3. Аденокарцинома
• 4. Мелкоклеточный рак
• 5. Мукоэпидермоидный

984. Из какой артерии не снабжаются надпочечники?

• 1. из аорты
• 2. почечной артерии
• 3. диафрагмальной артерии
• 4. поясничной артерии
• 5. чревного ствола

985. При каком заболевании на рентгенограммах определяется газ в желчных протоках?

• 1. Перфоративная язва желудка
• 2. Кишечная непроходимость
• 3. Холангит, вызванный газообразующими микроорганизмами
• 4. Холедоходуоденоанастомоз
• 5. Перфорация толстой кишки

986. Какой диагноз можно поставить, если при эндоскопии обнаружен линейный разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода длиной 2 см?

• 1. Хроническая язва желудка
• 2. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением
• 3. Аррозивный гастрит
• 4. Синдром Мэллори-Вейсс
• 5. Синдром Дьенлафуа

987. Какое вещество секретируют G-клетки?

• 1. Гастрин
• 2. Пепсин
• 3. Пепсиноген
• 4. Соляную кислоту
• 5. Трипсин

988. Какое осложнение не бывает после ангиографии нижней конечности?

• 1. острой почечной недостаточности
• 2. окклюзии артерий
• 3. образования псевдоаневризм
• 4. инсульта
• 5. гематомы

989. При каком из перечисленных заболеваний высокий риск возникновения рака толстой кишки?

• 1. Свищ прямой кишки
• 2. Хронический язвенный колит
• 3. Синдром Пейтца-Егерса
• 4. Гранулематоз ободочной кишки
• 5. Парапроктит

990. Что не развивается при баллонной дилатации для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода?

• 1. пневмония
• 2. аспирация секрета из носоглотки
• 3. изъязвление пищевода
• 4. перфорация пищевода
• 5. гастрит

991. Какое диагностическое исследование наиболее информативно для выявления рецидива опухоли ободочной кишки?

• 1. Исследование кала на скрытую кровь
• 2. Сигмоидоскопия
• 3. Колоноскопия
• 4. Цитологическое исследование кала
• 5. Обзорная рентгенография брюшной полости

992. Когда чаще всего возникает патологический перелом?

• 1. При хроническом остеомиелите
• 2. Вторичной инфекции, поражающей кости при открытых переломах
• 3. Травме при дорожно-транспортных происшествиях
• 4. Предшествующей костной патологии или метастазов
• 5. Ранней активизации пострадавшего

993. В какой области могут возникнуть симптомы у больного с полной окклюзией правой бедренной артерии?

• 1. В верхней трети бедра
• 2. Ягодице
• 3. В бедре
• 4. В икре
• 5. В стопе

994. Какая злокачественная опухоль тонкой кишки встречается чаще всего?

• 1. Карциноидная опухоль
• 2. Аденокарцинома
• 3. Лимфома
• 4. Саркома
• 5. Аденома

995. Выберите верное утверждение, касающееся опухолей 12-типерстной кишки

• 1. Наиболее злокачественная опухоль – лимфома
• 2. Из доброкачественных опухолей чаще встречают фибромы
• 3. При операбельных злокачественных опухолях выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла)
• 4. При доброкачественных опухолях выполняют ваготомию с антрумэктомией
• 5. Встречается часто

996. При каком заболевании возникает интенсивное кровотечение обусловленное рвотой?

• 1. Рак желудка
• 2. Язва двенадцатиперстной кишки
• 3. Синдром Мэллори-Вейсс
• 4. Грыжа пищеводного отверстия
• 5. Лейомиома пищевода

997. Какие из утверждений характеризующих тимомы, правильны?

• 1. Большая часть опухолей средостения – тимомы
• 2. Тимомы одинаково часто встречаются у женщин и мужчин
• 3. Тип тимом наиболее точно определяют при хирургической операции
• 4. 20-30% тимом имеют злокачественный характер
• 5. Все

998. Какая причина не может вызвать кишечную непроходимость?

• 1. Врожденная патология
• 2. Воспалительные заболевания
• 3. Радиационные поражения
• 4. Острый цистит
• 5. Болезнь Хиршпрунга

999. Какие из высказываний, касающихся синдрома верхней брыжеечной артерии, верны?

• 1. Возникают у молодых худых женщин
• 2. Это обструкция двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией
• 3. Характерные симптомы включают рвоту и боли после еды
• 4. Увеличение массы тела иногда приводит к излечению
• 5. Все

1000. Что не надо делать мужчине, доставленному в больницу с массивным кровотечением из нижних отделов ЖКТ?

• 1. Введение зонда в желудок
• 2. Пальцевое исследование прямой кишки
• 3. Ректороманоскопию
• 4. Анализ крови
• 5. Лапаротомию

Желудочно-кишечное кровотечение - причины, симптомы, диагностика и лечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.

Желудочно-кишечное кровотечение

Причины

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Патогенез

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

Классификация

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.

По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.

При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.

Симптомы

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.

Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Диагностика

Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.

Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.

Какое заболевание желудка чаще всего осложняется кровотечением. Диагностика массивного желудочно-кишечного кровотечения. Консервативная терапия лечение желудочно-кишечных кровотечений

– это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.

Причины

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона , неспецифическим язвенным колитом, геморроем , анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени , тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите , сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой , склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом , авитаминозом С, атеросклерозом , болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии , острых и хронических лейкозах , геморрагических диатезах , авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация , рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Патогенез

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении , нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

Классификация

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные г

Желудочное кровотечение: признаки, первая помощь, лечение

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен. И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Виды внутреннего кровотечение пищеварительной системы

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование, которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Симптомы кровотечения желудка и кишечника

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Первая помощь при желудочном кровотечении

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой. Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Лечение желудочного и кишечного кровотечения

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

симптомы, первая помощь, причины и лечение

Нарушения работы пищеварительного тракта находятся в ведении специалистов по гасроэнтерологии. Порой врачи встречаются с крайне сложными случаями, которые рано или поздно рискуют спровоцировать смертельно опасные осложнения. 

Желудочное кровотечение оказывается закономерным итогом длительного существования язвенных дефектов слизистой оболочки органов пищеварительного тракта, полипов, опухолей и прочих. Суть расстройства заключается в выходе жидкой соединительной ткани из сосудов в полость органа.

Нарушение сопровождается острым состоянием, особенно при массивной потере крови. Симптоматика достаточно специфична, ее трудно спутать.

Встает вопрос своевременной госпитализации пациента в профильное хирургическое отделение и оказания помощи.

Прогнозы во многом зависят от момента помещения пострадавшего в стационар и качества проводимой коррекции. Также необходимо понять, в чем причины явления, устранить ее и не допускать впредь, чтобы не случилось рецидива. Это также непростая задача.

Классификация

Подразделение ЖКК проводится по трем критериям. Один из основных касается сути патологического процесса.

Соответственно называют:

• Острое желудочное кровотечение. Выступает последствием перенесенной травмы, длительного существования язвенного процесса с эррозией слизистой, развитие формы злокачественных опухолей также способны вызвать к жизни такое нарушение.

Без своевременной помощи шансов на восстановление практически ноль. В зависимости от массивности кровотечения. При незначительном количестве жидкой ткани человек может и не подозревать о проблеме до куда более агрессивного рецидива, который неминуемо случится.

• Хроническое желудочное кровотечение. Встречается куда чаще. Сопровождается минимальным объемом выхода крови. При этом отличается столь же значительной опасностью за счет вероятности развития критических нарушений на постоянной основе.

Также не стоит забывать, что хронические минимальные объемы излияния жидкой ткани в полость желудка вполне могут быть «репетицией» перед катастрофой. Так чаще всего и случается, поскольку провоцирующий фактор никуда не девается.

Второй способ классификации касается момента выявления заболевания:

• Явное истечение крови в желудок. Сопровождается рвотой цвета «кофейной гущи» потому диагностика обычно проблем не представляет. Вопрос только в происхождении патологического процесса. Обнаружить виновника не всегда просто. Порой требуется не одна неделя упорной работы целой группы специалистов.
• Скрытые кровотечения. Несут катастрофическую угрозу, поскольку возникают спонтанно, существуют, не привлекая к себе внимания. Пациент может находиться в неведении относительно наличия проблемы. Когда станет понятно, что имеет место нарушение — даже для помощи окажется слишком поздно.

Можно говорить о тяжести расстройства. На основании этого критерия, выделяют три формы явления.

• Легкая степень. Количество крови минимальное, вероятность летальных осложнений незначительная, разве что процесс будет существовать длительный период времени и спровоцирует критическую анемию. На самом деле при множестве изменений трансформация и усугубление патологии наблюдается куда раньше.
• Средняя степень тяжести. Характеризуется истечением большого количества крови. Однако при своевременной госпитализации еще есть шансы на качественное восстановление. Все зависит от работы врачей и момента оказания помощи.
• Тяжелое желудочное кровотечение. Характеризуется массивным выходом жидкой соединительной ткани. Несет огромную опасность для здоровья и жизни человека. Восстановление проводится в срочном порядке. Вероятность излечения минимальна, поскольку нарушения несут критическую опасность. Если человек выживает, необходимо как можно быстрее выявить суть проблемы и устранить первичную причину.

Классификация кровотечения из желудка требуется во всех случаях. При точном описании патологического процесса удается добиться максимального терапевтического эффекта, поскольку врач поймет все особенности нарушения в конкретном случае.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени геморрагии, длительности этого процесса, а также его тяжести, агрессивности, первичной причины нарушения. Вопрос сложный. Однако симптомы кровотечения в желудке достаточно специфичны, чтобы обнаружить суть явления практически сразу.

Среди возможных проявлений:

• Головокружение и потеря ориентации в пространстве — характерные симптомы желудочного кровотечения, встречается всегда. При хроническом патологическом процессе проявление возникает систематически. Интенсивность признака увеличивается на фоне обострения расстройства.

При истинном кровотечении неврологические проявления крайне выраженные. Нарушается нормальное ориентирование в пространстве. Человек вынужден занимать положение лежа. Чтобы не провоцировать усиления симптома патологического процесса.

Причина нарушения заключается в недостаточном питании головного мозга. Количество жидкой соединительной ткани падает, требуется переливание, чтобы восстановить нормальную работу центральной нервной системы.

• Тошнота. Причина развития симптома заключается в двух моментах. Первый касается влияния на центральную нервную систему. Недостаточное кровообращение головного мозга сказывается негативным образом.

Другой же определяется воздействием непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Имеет место раздражение тканей, при достижении критической массы, объема, срабатывает естественный рвотный рефлекс. Чтобы не провоцировать разрыв структур пищеварительного тракта.

• Слабость. Астенические явления. Особенно часто наблюдается на фоне длительно существующих хронических кровотечений. Объективно это проявляется как анемия. Снижение количества гемоглобина в русле.

Симптом сохраняется на протяжении всего времени. Человек не в силах выполнять повседневные дела. О работе также речи не идет. Постепенно при развитии рецидивов состояние становится все более опасным.

• Анемии. При длительном существовании патологического процесса. Как и было сказано выше.

• Рвота. Развивается в результате увеличения объемов крови в желудке. Как только наступает чрезмерное физическое влияние, происходит интенсивная рвота. Это результат активации рефлекса. Защитный механизм, чтобы устранить жидкую соединительную ткань.

При средней интенсивности патологического процесса кровь приобретает оттенок кофейной гущи, темного цвета, поскольку она успевает окислиться. При массивных исходах соединительной ткани оттенок остается ярким, алым, поскольку явления свертывания еще не успевают начаться.

• Нарушения сознания. Наблюдаются как следствие опасных, острых процессов. Синкопы возникают в результате все того же недостаточного кровообращения церебральных структур.

Головной мозг крайне требователен к трофике и газообмену, любые отклонения проявляются сразу же. Обморок — это результат критического нарушения питания и клеточного дыхания. Наблюдается в том случае, когда недостаток достигает определенной критической оценки.

• Ощущения боли в надчревной области. Дискомфорт развивается на фоне механического влияния на органы пищеварительного тракта.
• Одышка. Результат нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Крови недополучает не только головной мозг, но и прочие органы. В том числе по коронарным артериям питание и дыхание не обеспечивается и миокарду.
• Рост количества сокращений в минуту, болевые ощущения, нарушения сознания и прочие симптомы сердечной недостаточности оказываются вторичными. Возможно развитие подобной клиники и сразу же по окончании кровотечения, даже когда помощь уже оказана.
• Мерцание мушек перед глазами. Нарушения зрения как признаки желудочного кровотечения встречаются всегда. Это результат недостаточного питания церебральных структур, затылочной доли головного мозга.

• Повышенная потливость. Гипергидроз.

Симптоматика патологического процесса специфична и хорошо заметна. Однако действовать нужно как можно быстрее, от этого зависит вероятность выживания и прогнозы.

Причины

Факторы развития заболевания множественны. Необходимо выявить провокатора как можно быстрее. Даже если удастся полностью устранить патологический процесс, никто не даст гарантии, что не случится рецидив. С огромной вероятностью так и будет.

Среди основных факторов:

Язвенная болезнь желудка

Согласно исследованиям до 2010 года, этот момент считался ключевым в этиологии. Как выяснилось позже, не все так однозначно. Риски действительно растут, что вполне очевидно.

Причина желудочного кровотечения следующая: нарушается нормальная целостность слизистой, ткани органа богато кровоснабжаются, потому любые деструктивные, структурные изменения с высокой вероятностью приведут к нарушению состояния местной васкулярной (сосудистой) сети.

Однако, несмотря на возможность качественного лечения и прорывы в медицине, статистика по желудочному кровотечению не меняется. Врачи предполагают, что имеет место группа расстройств. Среди которых язва играет важную роль, но это не единственная и не исключительная причина кровоизлияния в желудок.

Нарушения онкологического плана

Опухоли. Часто речь идет о вполне доброкачественных структурах. Это так называемые полипы. На деле же их доброкачественность в широком смысле весьма условна.

Они прорастают довольно глубоко в ткани, в конечном итоге вызывают нарушение работы местной кровеносной сети. Также не стоит забывать о возможности раковой трансформации.

Злокачественные опухоли вызывают кровотечения в ЖКТ едва ли не с первых стадий. Но критически острые состояния наблюдаются уже ближе к конечной фазе заболевания. Когда начинается активный распад и инфильтративное прорастание сквозь все стенки и слои желудка.

Травмы пищеварительного тракта

Наблюдаются в результате влияния механического фактора. Преимущественно. Речь идет о потреблении несъедобных предметов, острых объектов с перфорацией стенки полого органа, также об ударе, воздействии прямой кинетической силы. Например, во время ДТП, драки, при падении с большой высоты.

На фоне этого расстройства возможны прямые разрывы желудка, что и приводит к истечению крови в полость органа или же в брюшину.

Инвазивные вмешательства

В том числе и диагностические. Имеет место ятрогенное влияние. В данном случае виноваты врачи. Медицинские процедуры могут провоцировать проблемы подобного рода даже в той ситуации, если они проведены корректно и правильно в техническом отношении.

Вопрос заключается в индивидуальных особенностях организма человека. Нельзя исключать и врачебные ошибки, такое тоже встречается.

Патологии печени

Гепатит, цирроз, опухолевые процессы. В основном в суб- и декомпенсации. В этом органе происходит выработка ряда факторов свертывания. Без нормальной функциональной активности нет возможности обеспечить адекватную коагуляцию. Поэтому начинаются нарушения. Чем существеннее проблема, тем опаснее патологический процессы сам по себе.

Расстройства со стороны самой системы кроветворения

От гемофилии до прочих. Весь перечень диагнозов, расположенных в классификаторе в соответствующем разделе, так или иначе, может спровоцировать желудочное кровотечение.

Гипокоагуляция

Обобщенное наименование процессов, в ходе которых наступает снижение свертываемости. Обычно подобное — не самостоятельный диагноз, а всего лишь синдром, клиническая находка. Подробнее о причинах плохой свертываемости крови читайте в этой статье.

Это основные причины внутрижелудочного кровотечения. Есть и другие. Перечень неполный.

Первая доврачебная помощь

Первая помощь при желудочном кровотечении требуется для повышения шансов на выживание, в противном случае риски оказываются еще более высокими.

Однако сделать своими силами человек без специального образования и даже при наличии такового может не многое. Необходима госпитализация в оборудованный стационар.

Если говорить о мероприятиях:

• Нужно срочно вызвать скорую помощь. Объяснить ситуацию, чтобы специалисты знали, с чем они столкнутся. Это основная функция того, кто рядом с пострадавшим.
• Больного нужно уложить на жесткую поверхность. Так, чтобы спина была в прямом положении. Ноги стоит подогнуть, под них положить валик. За счет естественных физических явлений интенсивность кровотечения несколько снизится.
• В продолжение всего периода до приезда специалистов нужно измерять артериальное давление, следить за дыханием и сердечной деятельностью.
• Нельзя давать пациенту еду и питье, чтобы не спровоцировать грозные осложнения.
• Никаких медицинских манипуляций, это может вызывать общее усугубление патологического процесса.
• На живот в область желудка (надчревная зона) стоит положить пузырь со льдом, завернутый в тонкое полотенце или ткань. Это позволит снизить интенсивность кровотечения.

По прибытии специалистов нужно еще раз кратко обрисовать ситуацию. По возможности помощь врачам загрузить пациента в машину и сопроводить в больницу, чтобы сократить время оформления в стационаре.

Диагностика

На тщательное обследование времени нет. Как правило, все становится понятно еще на стадии первичной оценки состояния больного.

Характерные признаки: человек бледный, наблюдается учащение дыхания, пульса при общем его ослаблении, также возможна рвота. Пальпация невозможна из-за интенсивного болевого синдрома. Хотя и не всегда. Температура в пределах нормы или ниже.

При наличии времени, если процесс хронический, назначается стандартный перечень процедур в этом случае. Вся диагностика проходит под контролем специалиста по гастроэнтерологии.

• Устный опрос. Чтобы выявить основные жалобы на здоровье.
• Сбор анамнеза.
• Рентгенография пищеварительного тракта с контрастным усилением препаратами бария.
• ФГДС. Назначается в рамках визуальной оценки. При этом проводить исследование можно не всегда. Если есть реальная вероятность массивного острого кровотечения, методика категорически не годится.
• Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений.
• ЭКГ.
• ЭХОКГ.
• Анализ крови общий, биохимический.
• Коагулограмма.

Этого, как правило, достаточно для начального этапа или вообще. Далее специалист думает о возможности уточнения той или иной гипотезы.

Лечение

Терапия проводится в срочном порядке. Если имеют место острые нарушения, необходимо восстановление анатомической целостности слизистой пищеварительного тракта, остановка кровотечения. Задача решается хирургическим путем.

Симптоматическая терапия препаратами проводится в первые несколько суток. Все это время пациент находится в состоянии покоя, противопоказаны резкие движения.

Необходимо соблюдать щадящий рацион без грубой пищи. Или же вообще назначается парентеральное питание. Зависит от случая.

В критических ситуациях показана резекция желудка.

При потере большого объема жидкой ткани назначается переливание. В дальнейшем понадобится прием препаратов железа курсом, чтобы восполнить дефицит и предотвратить развитие анемии.

В остальном же необходимо устранить первичную причину.

Прогнозы

При своевременной остановке кровотечения есть все шансы на полное восстановление и даже в критической ситуации имеются надежды на коррекцию.

Кровоизлияние в желудке встречаются часто, при своевременном обнаружении причины удается предотвратить развитие критических расстройств. Также и шансы на восстановление довольно высоки, если среагировать на раннем этапе.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, характеризующееся истечением крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа.

Причины

Несмотря на высокую успешность лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки данное заболевание остается главной причиной развития желудочных кровотечений. Основными триггерными факторами язвенной болезни и желудочных кровотечений являются высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, некорректный прием нестероидных противовоспалительных средств.

Значительно повышают вероятность развития неязвенных поражений слизистой желудка лекарственные эрозии, стрессы, синдром Меллори-Вейса. К формированию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность, ишемия слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования, химические и физические ожоги слизистой желудка. Вызывать развитие кровотечений из пищеварительного тракта могут черепно-мозговые травмы, шок, тяжелое общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.

Сопутствующими факторами, значительно повышающими вероятность летальности,считается возраст пациента старше 60 лет,гипотензия, нарушение сердечного ритма, хроническая декомпенсированная сердечная недостаточность, а также нарушение функции печени, почек, легких,продолжительное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Установлено, что у лиц, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих двух лет составляет практически 100%.

Симптомы

Клиника заболевания зависит от интенсивности и продолжительности кровотечения. Кратковременные невыраженные кровотечения могут проявляться исключительно головокружениями,возникающими при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При средней интенсивности кровопотери отмечается скоплении крови в полости желудка и ее частичное попадание в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется и превращаясь в гематин.

При достаточном скоплении крови в просвете желудка, возможно возникновение рвоты кровянистым содержимым, цвет которого напоминает кофейную гущу. При интенсивном кровотечении, отмечается быстрое заполнение кровью желудка, в этом случае гемоглобин не успевает окислиться, в результате чего рвотные массы содержат большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям и окрашивает стул в черный цвет.

Кроме рвоты кофейной гущей и меленой, хроническое кровотечение проявляется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. При массивной кровопотере может возникать нарушение сознания и развитие геморрагического шока. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможно наступление смерти больного.

Диагностика

Заподозрить желудочное кровотечение позволяют жалобы пациента на слабость, утомляемость, бледность. На начальном этапе назначается проведение клинического анализа крови, эзофагогастродуоденоскопияи ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение

Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого массивного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.

При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови, а на область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения посредством клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка.

После остановки кровотечения назначаются антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений.

Профилактика

Профилактика желудочных кровотечений заключается в предупреждении заболеваний, которые могут стать причиной развития данного осложнения.

Тесты: Кровотечения желудочно-кишечного тракта - "Медзаписки"

1. CS. Источник кровотечения в просвет желуцочно-кишечного
тракта чаще всего локализуется в:
A. Пищеводе
B. Желудке
C. Двенадцатиперстной кишке
D. Тонкой кишке
E. Толстой кишке

2. CS. Где проходит граница, позволяющая квалифицировать кро-
вотечение как исходящее из верхнего или нижнего отделов пи-
щеварительного тракта?
A. На уровне фатерова соска
B. На месте перехода И-ой части двенадцатиперстной кишки в
III части
C. На уровне дуодено-еюнального угла
D. 30-50 см дистальнее трейцевой связки
E. На уровне баугиневой заслонки

3. CS. Из клинических признаков кровотечения меньше всего мо-
жет служить критерием тяжести кровопотери:
A. Кровавая рвота
B. Качество пульса и величина артериального давления
C. Частота дыхательных движений
D. Признаки периферической вазоконстрикции
E. Мелена
4. CS. Не участвует в процессе компенсации острой кровопотери:
A. Вегетативная нервная система
B. Сердечно-сосудистая система
С Эндокринная система
-169-
D. Кроветворная система
E. Система иммунной защиты
5. CS. О влиянии микроциркуляторных расстройств на состояние
внутренних органов в условиях гиповолемии, вызванной крово-
потерей, проще всего судить по функциональным нарушениям
со стороны:
A. Мозга
B. Сердца
C. Легких
D. Кишечника
E. Почек
6. CS. Из методов диагностики кровотечений из верхнего отдела
пищеварительного факта важнейшим является:
A. Эндоскопия
B. Рентгеноконтрастное исследование
C. Сцинтиграфия
D. Селективная ангиография
E. Лапаротомия с ревизией органов брюшной полости
7. СМ. Риск продолжения или рецидива язвенного кровотечения
очень высок когда:
A. Налицо состояние шока
B. Количество гемоглобина < 70 г/л
C. Эндоскопически обнаружена активно кровоточащая язва
желудка
D. Возраст превышает 50 лет
E. Возраст не превышает 30 лет
8. СМ. К эндоскопическим признакам активного язвенного крово-
течения относятся:
A. Струя артериальной крови
B. Видимый сосуд
-170-
C. Просачивание крови из-под тромба
D. Сгустки крови в желудке
E. Язва покрытая сгустками крови
9. СМ. Чем определяется хирургическая тактика при язвенных
кровотечениях?
A. Состоянием больного
B. Уровнем гематокрита и гемоглобина
C. Данными эндоскопии
D. Результатами реанимации
E. Полом пациента
10. СМ. Абсолютными показаниями к операции при язвенных кро-
вотечениях являются:
A. Шок или нестабильная гемодинамика
B. Рецидив кровотечения в первые часы или дни после госпи-
тализации
C. Кровотечения, сочетающиеся с перфорацией язвы
D. Несущественное просачивание крови из-под сгустка при ста-
бильной гемодинамике
E. Бульбарная язва
11. СМ. Выбирая способ хирургического лечения язвенного крово-
течения, принимают во внимание:
A. Локализацию язвы
B. Возможный тип секреции
C. Состояние больного
D. Факт повторных кровотечений в анамнезе
E. Возраст больного
'2. СМ. Чем отличаются стрессовые изъязвления от хронических
пептических язв?
A. Этиопатогенезом
B. Морфологическими характеристиками
-171-
C. Клиническим течением
D. Осложнениями
E. Типом кислотной секреции желудка
13. CS. Какое из утверждений, касающихся острых пептических
язв, неверно?
A. Наблюдаются при тяжелых состояниях, характеризующихся
высоким риском для жизни
B. Изъязвления множественные
C. До появления осложнений протекают бессимптомно
D. Осложняются кровотечением и перфорацией
E. Кровотечения из острых язв склонны к спонтанной оста-
новке
14. CS. Для начальной терапии кровотечений, возникающих на по-
чве острых изъязвлений и язв, используется:
A. Блокада Н2-рецепторов гистамина
B. Антациды
C. Селективная инфузия вазопрессина
D. Внутривенные инфузии и промывания желудка ледяным со-
левым раствором
E. Витамин А в больших дозах
15. CS. Продолжающееся кровотечение после консервативной
терапии острых язв диктует необходимость принятия допол-
нительных мер, наподобие перечисленных ниже. Какое из них
заслуживает предпочтения?
A. Диатермо- и фотокоагуляция
B. Трункулярная ваготомия с пилоропластикой
C. Трункулярная ваготомия с антрумэктомией
D. Субтотальная резекция желудка
E. Гастрэктомия
-172-
16. CS. Угрожающее диффузное кровотечение из слизистой желуд-
ка не удается остановить обычными консервативными мерами,
дополненными селективной инфузией вазопрессина, эмболиза-
цией сосудов желудка и фотокоагуляцией. За 24 часа перелито
2,5 л крови, но состояние больного остается нестабильным.
Наиболее рациональной в этом случае представляется:
A. Трункулярная ваготомия с пилороп ласти кой
B. Трункулярная ваготомия с антрумрезекцией
C. Субтотальная резекция желудка
D. Проксимальная резекция желудка
E. Гастрэктомия
17. CS. Разрыв слизистой при синдроме Мэллори-Вейса имеет меао:
A. В зоне пищеводно-желудочного перехода
B. На передней стенке антрального отдела желудка
C. На задней стенке антрального отдела желудка
D. На малой кривизне желудка
E. В зоне привратника
18. CS. К возникновению синдрома Мэллори-Вейса имеют отно-
шение следующие факторы, исключая:
A. Нарушения эвакуаторной функции желудка
B. Ограниченную подвижность слизистой и подслизистого
слоя
C. Дискоординацию движений мышц пищевода и желудка
D. Желудочно-пищеводный рефлюкс
E. Внезапное повышение внутрижелудочного давления
•9. CS. В число элементов хирургического вмешательства при син-
дроме Мэллори-Вейса не входит:
A. Широкая гастротомия
B. Осмотр всего желудка
C. Ушивание трещины с захватом подслизистого и мышечного
слоев
-173-
D. Ревизия окружающих органов
E. Пилоропластика
20. CS. Эффективным средством для снижения портального крово-
тока при портальной гипертензии является:
A. Лактулоза
B. Циметидин
C. Неомицин
D. Вазопрессин
E. Седативные средства
21. CS. До 80-90% острых кровотечений из варикозных вен пи-
щевода поддаются контролю. Из методов, используемых с этой
целью, приоритетное значение имеет:
A. Вазопрессин
B. Балонная тампонада
C. Склеротерапия
D. Чрезпеченочная эмболизация желудочных вен
E. Портокавальный анастомоз
22. CS. Баллонная тампонада кровоточащих вен пищевода приводит
к осложнениям в 4-9% случаев. Среди них наиболее часты:
A. Аспирация
B. Обструкция трахеи
C. Некроз участков слизистой
D. Некроз пищевода
E. Разрыв пищевода
23. СМ. Существуют 2 типа операций, направленных на пре-
дупреждение и лечение кровотечений из расширенных вен
пищевода - декомпрессивные и разобщающие. Из способов,
указанных ниже, к разобщающим относятся:
A. Центральный сплено-ренальный анастомоз
B. Интраоперационная эмболизация желудочных вен
-174-
C. Порто-системный анастомоз в виде Н
D. Операция Шугиура
E. Операция Кальба
24. СМ. У больного с остановившимся кровотечением из расши-
ренных вен пищевода найдены сывороточный билирубин в
пределах 35-50 мкмоль/л, сывороточный альбумин - 30-35 г/л,
транзиторный асцит и минимальные неврологические симп-
томы; упитанность признана хорошей. Какие способы лече-
ния подходят для данного случая:
A. Склеротерапия
B. Порто-системное шунтирование
C. Чрезкожная, чрезпеченочная эмболизация вен желудка
D. Операция Шугиура
E. Операция Таннера
25. CS. Самой частой причиной гемобилии является:
A. Травма печени
B. Опухоли печени и желчных путей
C. Желчнокаменная болезнь
D. Патология внутри- и внепеченочных сосудов
E. Абсцесс печени
26. CS. Для гемобилии характерны следующие симптомы, кроме:
A. Печеночной колики
B. Желтухи
C. Кровотечения в просвет пищеварительного тракта
D. Гепатомегалии
E. Мелены
27. CS. Какое утверждение, касающееся кровотечений из нижнего
отдела желудочно-кишечного тракта, неверно?
А. Заболевания, осложняющиеся кровотечением, отличаются
большим разнообразием
-175-
B. До начала кровотечения клинические проявления болезни
во многих случаях слабо выражены, неспецифичны или от-
сутствуют
C. Источники кровотечений могут локализоваться в разных
сегментах кишечника одновременно
D. Патология, найденная в ходе дооперационного исследова-
ния, не обязательно является причиной кровотечения
E. Идентификация источника проще всего достигается в ходе
лапаротомии
28. CS. Низкие массивные кровотечения из желудочно-кишечного
тракта наименее вероятны в случаях, когда источник связан с:
A. Воспалительным процессом
B. Опухолевым ростом
C. Аномалией кишечника
D. Механическими причинами
E. Сосудистой патологией
29. CS. Массивное кровотечение из толстой кишки может быть
первым и единственным проявлением болезни при:
A. Дивертикулезе
B. Диффузном семейном полипозе
C. Злокачественных новообразованиях
D. Неспецифическом язвенном колите
E. Эндометриозе кишечника
30. CS. Массивное кровотечение при дивертикулезе толстой киш-
ки объясняется прежде всего:
A. Слабостью кишечной стенки
B. Близким расположением друг к другу множества диверти-
кулов
C. Взаимоотношением дивертикула с сосудами кишечной стен-
ки
• Задержкой в дивертикуле содержимого кишки
-176-
Е. Дивертикулитом
31. СМ. Для внутриоперационной диагностики причин низких кро-
вотечений из желудочно-кишечного тракта пригодны:
A. Ревизия кишечника
B. Видеопанэндоскопия
C. Селективная мезентериальная ангиография
D. Энтеро- и колотомии
E. Внутриоперационное ультразвуковое исследование
32. CS. Для лечения массивного кровотечения на почве неспеци-
фического язвенного колита наилучшим представляется:
A. Консервативный подход
B. Илеостомия
C. Левосторонняя гемиколэктомия
D. Субтотальная колэктомия
E. Колпроктэктомия

Правильные ответы. Кровотечения желудочно-кишечного
тракта
1 В; 2 С; 3 С; 4 Е; 5 Е; 6 А; 7 ABCD; 8 АС; 9 ABCD;
10 ABC; И ABC; 12 ABC; 13 Е; 14 D; ISA; 16 Е; 17 А; 18 А; 19 Е;
20 D; 21 С; 22 А; 23 D; 24 BD; 25 А; 26 D; 27 Е; 28 А; 29 А; 30 С;
31 ABC; 32 D.

Кишечное кровотечение - причины, признаки и симптомы, способы лечения

Кишечное кровотечение – патологическое состояние, характеризующееся обильной потерей крови, вследствие заболевания органов ЖКТ, травматических повреждений слизистой оболочки, геморроя, эндокринных патологий, инфекций различной этиологии, сифилиса и даже туберкулеза.

Причины кровотечения в кишечнике

Существует несколько факторов, по которым может открыться кровотечение, они бывают:

• Специфическими.
• Неспецифическими.

К специфическим причинам возникновения относят:

• заболевания органов пищеварения с появлением язв и воспаления;
• полипы, опухоли и злокачественные образования;
• травматические повреждения слизистой оболочки;
• геморрой, при условии, что он носит внутренний характер.

К причинам кишечного кровотечения неспецифического характера можно отнести:

• Различные нарушения в работе эндокринной системы.
• Носовые или легочные кровотечения с забросом биологической жидкости в пищевод.
• Прием пищи, в состав которой входят красители, способные изменить цвет стула.

Эти причины чаще других приводят к появлению крови из органов пищеварительной системы, но подобное явление также наблюдается при сифилисе или туберкулезе.

Болезни органов ЖКТ – основной фактор возникновения внутреннего кровотечения. Появившиеся на поверхности кишечника язвы и повреждения, при прохождении каловых масс начинают обильно кровоточить, что приводит к развитию патологического состояния.

Важно:

Кровотечение приводит к появлению неспецифической симптоматики, если оно не обильное и протекает в скрытой форме.

В пример можно привести неспецифический язвенный колит или Болезнь Крона. При течении этих заболеваний на поверхности кишечника появляются множественные или единичные очаги эрозии.

Полипы и опухоли, а также образования злокачественного характера – представляют собой нарастания соединительной, железистой или иной ткани. В результате естественных процессов пищеварения, образования, опухоли или полипы получают повреждения, отсюда и появляется кровь в кале.

Травмы слизистой стоит расценивать, как повреждения органов пищеварения, они могут появиться при попадании инородного тела в желудок и кишечник. Геморрой — заболевание прямой кишки, которое возникает по причине расширения вен.

В ходе течения патологического процесса на внешней стороне ануса или внутри прямой кишки образуются различного размера венозные узлы. Они могут травмироваться каловыми массами и обильно кровоточить.

Разновидности заболевания

Кровотечение, как состояние имеет определенную классификацию, оно бывает:

• острым или обильным;
• умеренным;
• незначительным.

Обильное или острое характеризуется значительной потерей крови, протекает активно и требует экстренной госпитализации пациента.

Умеренная потеря крови на протяжении незначительного периода времени может оставаться незамеченной. Но как только возникнут изменения в состоянии человека, потребуется госпитализация.

Незначительные потери крови считаются опасными, поскольку могут длительное время оставаться незамеченными. В этот период на фоне состояния возникают определенные изменения в человеческом организме.

При обильном кровотечении пациента сразу госпитализируют, а при незначительном лечение проводят амбулаторно.

Признаки, симптомы и первая помощь при кишечном кровотечении

Заболевание имеет ряд характерных признаков, они зависят от вида состояния и от заболевания, которое привело к потере биологической жидкости.

Какие симптомы внутреннего кровотечения в кишечнике:

• Боль в животе.
• Общая слабость.
• Бледность кожных покровов.
• Привкус железа во рту.
• Изменение цвета каловых масс.
• Рвота или диарея с кровью.

На фоне инфекционного заболевания, помимо крови в кале у человека поднимается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Слабость, бледность кожных покровов, снижение уровня АД – это признаки железодефицитной анемии, которая развивается при умеренном и незначительном кровотечении.

Но если же потери биологической жидкости носят острый характер, наблюдается резкая боль в животе, потеря сознания, частые позывы к дефекации с выходом сгустков крови и слизи.

Признаки кровотечения в кишечнике могут нарастать, носить скрытый характер, проявляться периодически. При сборе анамнеза, пациент припоминает 2–3 случая, когда он заметил появление прожилок красного оттенка в кале, изменение его цвета.

О чем расскажет оттенок

О том, какой характер носит кровотечение рассказать может цвет каловых масс:

• если стул изменил оттенок, стал темным, жидким и человек жалуется на частые позывы, то потери крови обильные;
• если в кале есть сгустки крови и слизи, стул имеет яркий красный или алый оттенок, то кровотечение носит либо умеренный, либо обильный характер;
• если каловые массы не изменили цвет и лишь иногда на их поверхности появляются прожилки, напоминающие кровь, то потери биологической жидкости незначительны.

По оттенку фекалий доктор может определить, в какой части кишечника расположен очаг кровотечения:

• Если стул темный, то обследовать стоит толстый кишечник.
• Если каловые массы имеют более яркий оттенок – тонкий кишечник.
• Если же кровь появляется после опорожнения и напоминает алую струйку, находящуюся на поверхности, то причиной такого явления считается геморрой.

Как признак заболевания:

• туберкулез кишечника: длительная диарея с примесью крови, значительная потеря веса, общая интоксикация организма;
• неспецифическое воспалительное заболевание: поражение глаз, кожных порывов и суставов;
• инфекции: повышение температуры тела, длительного течения диарея с примесью слизи и крови;
• геморрой и анальная трещина: боль в области промежности, затрудненное опорожнение кишечника, кровь на туалетной бумаге;
• онкологические опухоли: боль в области живота, обильная рвота с кровью, снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия.

Если кал изменил цвет, а акт дефекации не доставляет человеку дискомфорта, нет боли и самочувствие нормальное, то причиной всему могут быть употребляемые накануне продукты. Окрасить каловые массы могут фрукты, ягоды и овощи (черника, гранат, свекла и т. д.).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

1. Уложить его на ровную поверхность.
2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
3. Вызвать Скорую помощь.

Чего делать не рекомендуется:

• пить горячие напитки;
• принимать пищу;
• купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

• измерит уровень артериального давления;
• внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.

Диагностика

При появлении патологических признаков стоит обратиться:

• к гастроэнтерологу;
• к эндокринологу.

Консультация у гастроэнтеролога поможет установить точный факт болезни, но, помимо этого специалиста необходимо обратиться и к эндокринологу. Он поможет установить связано ли патологическое состояние с нарушениями обменных процессов в организме.

Первые диагностические процедуры:

• Потребуется сдать кровь на клинический анализ, для того, чтобы определить концентрацию эритроцитов, нефроцитов, гемоглобина и гематокрита.
• А также кал на наличие скрытой крови (коагулограмму) исследование актуально в различных отраслях медицины, применяется в кардиологии при постановке диагноза. Назначается при инфаркте миокарда, различной этиологии кровотечениях.

При проведении осмотра гастроэнтеролог обращает внимание:

• на цвет кожных покровов пациента;
• на частоту пульса.

Врач должен измерить уровень артериального давления и выяснить случились ли ранее у человека потери сознания.

Проводят ручное или пальпаторное обследование прямой кишки, для выявления наличия в этой области геморроидальных узлов, которым могли быть нанесены значительные повреждения, в результате чего и появилась кровь.

Геморрой лечит проктолог, а не гастроэнтеролог, поэтому врач может перенаправить пациента к другому специалисту, если причиной кровотечения стал варикоз прямой кишки.

Какие исследования помогут поставить диагноз:

• Эндоскопия.
• Ректороманоскопия.
• Колоноскопия.

Эндоскопическое исследование проводят путем введения через естественные пути специальных приборов-эндоскопов, с помощью которых врачам удается под многократным увеличением рассмотреть слизистую оболочку органа, выявить область, подвергшуюся патологическим изменениям и поставить пациенту диагноз.

Ректороманоскопия – обследование, проводимое с использованием специального эндоскопа, который помогает выявить наличие очагов воспаления в области толстой и прямой кишки. Эндоскоп вводят через анус, без применения анестезии.

Таким образом:

Полученной информации достаточно, чтобы определить очаг локализации патологического процесса, выявить изменения слизистой оболочки. Ректороманоскопия требует предварительной подготовки.

Колоноскопия – это современный метод диагностики с использованием эндоскопа в виде тонкой трубки с микрокамерой на конце. Трубку вводят пациенту в анус, при этом идет подача воздуха.

Это позволяет разгладить складки кишечника. Фиброколоноскоп помогает определить состояние слизистой оболочки органов, вывить вяло текущее кровотечение. При обнаружении опухоли или полипа собрать материал для биопсии.

Эндоскопического характера обследование, с введением зонда помогают не только поставить диагноз пациенту, но и провести процедуры по локализации очага кровотечения. С помощью электродов прижечь сосуд или провести полипэктомию. Обнаружить в полости органа тромб и определить его характеристики.

Если установить причину потери крови так и не удалось, назначают проведение:

• Мезентерикографии – подразумевает введение в брыжеечную артерию меченых эритроцитов. После чего пациенту делают рентгенографию. На снимке видно передвижение специально окрашенных телец. Процедура позволяет выявить характерные архитектурные сосудистые особенности, с помощью контраста.
• Сцинтиграфии — метод радиоизотопной диагностики. Процедура весьма специфическая, подразумевает введение в организм радиофармпрепарата и отслеживание, и регистрацию производимого излучения. Изотопы могут находиться в органах и тканях, что помогает опознать патологические очаги воспаления, кровотечения. Процедура помогает оценить работу того или иного органа и выявить отклонения.

Мезентерикография эффективна только в том случае, если потеря крови составляет 0,5 мл в минуту или она носит более интенсивный характер. Если обнаружить очаг удалось, то введённый ранее катетер врачи могут использовать для проведения склерозирования.

Если интенсивность кровотечения ниже, составляет не более 0,1 мл в минуту, то назначают сцинтиграфию — введение в организм человека меченных изотопом эритроцитов.

Зачем это нужно:

Внутривенное введение кровяных телец помогает обнаружить очаг кровотечения, но четкой информации о его локализации обследование дать не сможет. В рамках диагностики отслеживается процесс передвижения эритроцитов, делается это с помощью специальной камеры.

В последнюю очередь проводят рентгенографические исследования пассажа кишечника. Для того чтобы обследование состоялось, пациент принимает бариевую взвесь.

Это контрастное вещество, продвижение которого будут отслеживать с помощью рентгенографических снимков. Контраст пройдет по толстому и тонкому кишечнику. А когда пассаж войдет в слепую кишку, исследование считают заверенным.

Рентгенография кишечника может исказить результаты других обследований, проводимых с использованием эндоскопа. По этой причине исследование проводят в последнюю очередь, а его результаты оценивают уже после остановки кровотечения, не раньше чем через 48 часов.

Лечение кишечного кровотечения

После транспортировки пациента в стационар начинают проведение процедур. Если потери биологической жидкости значительны, то назначают капельное введение плазмы или крови.

Объемы переливаний:

• Плазма: 50—10 мл, реже 400 мл.
• Кровь: 90—150 мл.
• Если кровотечение обильное: 300—1000 мл.

Помимо капельного переливания, используют внутримышечное введение белка крови, показанием к подобным процедурам является артериальная гипертензия. При высоком уровне АД переливание крови капельным образом нецелесообразно.

Общие рекомендации:

• пациенту необходим полный покой;
• соблюдение постельного режима.

Больной должен находиться в постели, не испытывать никаких эмоциональных или физических нагрузок, способных ухудшить его состояние.

Практикуется и введение гомеостатических препаратов, способных остановить или замедлить потерю биологической жидкости:

• Сернокислый Атропин.
• Раствор Бензогексония.
• Рутин, Викасол.

Раствор Бензогексония вводят только в том случае, если уровень артериального давления не снижен, он помогает уменьшить перистальтику кишечника, снизить тонус сосудов, приостановить потери крови.

Важно:

Наравне с медикаментами человеку дают глотать гемостатическую губку, измельченную на куски.

Если резко понизилось артериальное давление, применяют препараты для повышения его уровня: Кофеин, Кордиамин. Если давление ниже 50 мм, то переливание крови приостанавливают до тех пор, пока уровень давления не стабилизируется.

Оперативное вмешательство

Показания для проведения экстренного хирургического вмешательства:

• Язва. При условии, что остановить кишечное кровотечение не удается или после остановки возник рецидив состояния. Наибольшей эффективностью отличаются процедуры, проведенные в первые двое суток с момента обращения в медицинское учреждение.
• Цирроз печени. При условии, что болезнь носит запущенный характер, и лечение ее с помощью консервативной медицины не привело к желаемым результатам.
• Тромбоз. В совокупности с синдромом острого живота.
• Опухоли онкологического и иного характера. При условии, что остановить кровотечение не удается.

Если причину кровотечения установить так и не удалось, то операцию проводят в срочном порядке. При ее проведении хирург вскрывает брюшную полость и пытается самостоятельно установить причину потери крови. Если очаг обнаружить не удается, то проводят резекцию – удаление части кишечника.

Есть и другие менее травматичные методы оперативного лечения:

• Склерозирование — введение в кровоточащий, лопнувший или поврежденный сосуд специального вещества, который его «склеивает» и тем самым останавливает потерю биологической жидкости.
• Эмболию артерий — перевязывание ее специальными коллагеновыми или иными кольцами, в результате чего кровотечение останавливается, поскольку на конкретном участке приток крови к органу ограничен.
• Электрокоагуляцию – прижигание лопнувшего или поврежденного сосуда горячим электродом.

Но если в процессе вскрытия брюшной полости хирург обнаружил опухоль или полип, он вырезает образование, а полученный материал отправляет на гистологическое исследование. Дальнейшее лечение пациента будет зависеть от результатов гистологии.

Восстановление после кровотечения

Все процедуры сводятся к ограничению физической активности и соблюдению особых правил питания. Первые сутки человеку прописывают голодание, можно пить холодную воду, перорально в форме капельниц или внутримышечных инъекций, вводят раствор глюкозы 5%.

Голодание может быть продлено еще на 1–2 дня. Отказ от пищи сменяется включением в рацион: молока, сырых яиц, фруктовых соков и желе. Продукты употребляют исключительно в холодном виде, чтобы не спровоцировать рецидив состояния.

К концу недели размещают есть яйца в сметку, протертые каши, размоченные сухари, мясные пюре. Параллельно с диетой проводиться медикаментозная терапия, которая направлена на купирование первопричины возникновения патологического состояния.

В целом:

Кишечное кровотечение считается опасным, потери биологической жидкости, даже в незначительном количестве сказываются на состоянии здоровья человека. Если вовремя не принять меры, то систематическая потеря крови может привести к летальному исходу.

На кишечные приходиться всего 10% от общего объема кровотечений, с которыми пациенты доставляются в стационар. Но ежегодно от кровотечений кишечника гибнут более 70 тыс. человек.

Диагностика и лечение рака желудка, осложненного кровотечением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.33-006.6-005.1-089

диагностика и лечение рака желудка, осложненного кровотечением

В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, И.И. Губков, Е.А. Захаров, И.П. Мавиди, Г.А. Михайлов, Д.С. Сахно Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова,

Санкт-Петербург, Россия

Представлен анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросу диагностики и лечению рака желудка, осложненного кровотечением. Установлено отсутствие единогласия в выборе лечебной тактики, сроков и объема оперативного вмешательства, целесообразности и объема лимфодиссекции.

Ключевые слова: рак желудка, осложненный кровотечением, диагностика, лечение.

Рак желудка является одним из самых частых злокачественных новообразований, на который приходится почти половина всех случаев опухолей желудочно-кишечного тракта [1]. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч новых случаев рака желудка и более 600 тысяч смертей от этого заболевания [2]. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, составляя 12,3-12,7% и уступая только раку легкого. При этом опера-бельность в момент установки диагноза не превышает 20,0-35,0% и сохраняется на таком уровне с середины 60-х гг. ХХ века. Смертность от рака желудка в России также остается высокой, достигая 16,7% [3].

Следует отметить, что в большей части специализированных хирургических отделений на долю раннего рака желудка приходится не более 25%. Около 75% больных поступают в специализированные учреждения в ГГГ-ГУ стадиях онкологического процесса, а в 40% случаев наблюдается осложненное течение рака желудка [4]. О поздней диагностике свидетельствует и то обстоятельство, что ежегодно в России 13,028,0% больным выполняются эксплоративные лапаротомии или вынужденные паллиативные операции [5], что в первую очередь свидетельствует о нерешенности проблемы ранней диагностики рака желудка.

В структуре осложнений рака желудка кровотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%, а перфорация в 14,0% [6]. Следует отметить, что практически все виды осложненного рака желудка сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений, плохим прогнозом выживаемости и летальности [2]. Такие больные, как правило, госпитализируются в общехирургические стационары, реже онкодиспан-серы (при известном анамнезе заболевания) и, как правило, оперируются экстренно дежурны-

ми хирургами. Выбор лечебной тактики нередко затруднителен и хирургу приходится принимать решение непосредственно во время операции, учитывая как состояние больного, так и анатомо-морфологические особенности онкологического процесса. На сегодняшний день нет четких рекомендаций по хирургическому лечению осложненных форм РЖ. Методом выбора является как выполнение радикальной, так и паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии [5].

Клинические проявления рака желудка, осложненного кровотечением: острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) опухолевой этиологии наблюдаются относительно нечасто и составляют от 9,0% до 11,5% в структуре кровотечений пищеварительного тракта

[7]. Кровотечения чаще возникают при локализации злокачественной опухоли ближе к малой кривизне тела или антральному отделу желудка

[8]. Являясь следствием распада или изъязвления опухоли, ЖКК могут возникать при любой стадии заболевания, но всё же чаще отмечаются в Ш-ГУ стадии онкологического процесса [9]. Наиболее интенсивные кровотечения характерны при локализации злокачественной опухоли по малой кривизне желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии [10].

Как правило, клиническая картина кровотечения довольно типична и главным, а нередко единственным, симптомом является рвота "кофейной гущей", часто многократная. Несколько реже у данной категории больных наблюдается «мелена». На этом фоне отмечается значительное снижение уровня гемоглобина. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым снижением уровня

гемоглобина (ниже 50 г/л), развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс со снижением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 уд в мин.

По данным А.И. Горбашко описанные симптомы встречаются со следующей частотой: наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является боль в животе (55,2%), которая локализуется, как правило, в эпигастральной области и носит ноющий характер; рвота кровью или «кофейной гущей» отмечалась у 46,6% больных; дегтеобразный или черный стул выявлен у 40,7%, резкая слабость беспокоит 67,0% больных, головокружение имеет место в 40,72% случаев и у 10,4% больных отмечается обморок. Стоит отметить, что болевой синдром у больных кровоточащим раком желудка наблюдается значительно реже, чем у пациентов с кровоточащей язвой желудка - 88,7%. Кроме того, 41,2% больных осложненным раком желудка отмечали снижение массы тела. Необходимо иметь в виду, что скрытое кровотечение из злокачественной опухоли не распознается на фоне существующей хронической анемии и кахексии [10].

Инструментальная диагностика рака желудка, осложненного кровотечением. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является абсолютным показанием к экстренной диагностической эндоскопии, которая обладает и возможностью лечебного воздействия на источник кровотечения. Единственным противопоказанием к проведению фиброэзо-фагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) является только агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую судьбу пациента. диагностическая эндоскопия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует хорошей подготовки врача-эндоскописта. Хотя, даже при идеальной подготовке эндоскопист в состоянии визуализировать источник кровотечения не более чем в 95,0% случаев [11].

Ряд авторов полагает, что ранняя эндоскопия должна быть выполнена всем пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течении первых 3 ч. госпитализации. После выполнения эндоскопии пациентов целесообразно разделять на две группы — с низким и высоким риском неблагоприятного исхода. К группе больных с низким риском относят пациентов моложе 60 лет, без признаков шока, при отсутствии данных за тяжелую кровопо-терю, у которых при эндоскопии выявлялись язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки

с чистым дном, либо с пятнами гематина, без признаков продолжающегося кровотечения. В остальных случаях пациентов относят к группе с высоким риском рецидива кровотечения [11].

Несомненными достоинствами эндоскопического метода являются возможность визуальной оценки локализации, формы и размеров опухоли, а также получение материала для гистологического исследования. В то же время при всех достоинствах ее возможности зависят от характера роста и анатомического расположения выявленного образования. При обследовании пациентов с диффузно-инфиль-тративным характером роста опухоли желудка чувствительность эндоскопического исследования в выявлении данной патологии составляет лишь 33,0-73,0%, а количество положительных ответов при биопсии не превышает 70,0% [12]. При оценке эффективности дифференциальной эндоскопической диагностики доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка возможность правильной визуальной оценки характера язвы не превышает 70%, а частота ложноотрицательных результатов предоперационной биопсии при изъязвлениях желудка может превышать 25,0% [13].

Несмотря на то, что эндоскопический метод диагностики имеет свои ограничения в дифференциальной диагностике новообразований желудка, его можно в полной мере считать «золотым» стандартом в диагностике желудочных кровотечений, в том числе опухолевого генеза.

Безусловно, что при технической возможности, пациентам с осложненным раком желудка в диагностический алгоритм необходимо включать УЗИ, а также такие лучевые методы диагностики, как рентгенологическое исследование груди или спиральная компьютерная томография (СКТ). Это позволяет правильно стадировать заболевание и выбрать адекватную схему лечения. Так, в частности трансабдоминальное УЗИ используется для выявления отдаленных метастазов. Однако точность определения глубины инвазии при РЖ не превышает 66,0% [14]. Чувствительность и специфичность обнаружения метастатического поражения лимфоузлов составляет 12,0-80,0% и 56,0-100% соответственно [15].

Значительное внимание в настоящее время уделяют эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), которая соединяет в себе возможности эндоскопии и УЗИ. Преимуществом метода является возможность дифференцировать 5 слоев стенки желудка, что позволяет в случае опухолевого поражения определить слой, из которого

исходит опухоль, а также оценить протяженность поражения стенки желудка и глубину ее инвазии [16]. Современные эндосонографиче-ские аппараты позволяют получать трехмерное изображение (3Б-эндосонография, 3Б-ЕШ). Точность определения глубины инвазии опухоли у данного метода может достигать 100% [17]. В случае РЖ осложненного кровотечением, методика ЭУС конечно способна установить и источник кровотечения, что вероятно является не основной ее технической возможностью.

Принципы хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением. Нередко первым проявлением рака желудка являются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Больные с осложненным течением рака желудка нередко поступают в стационар в крайней тяжелом состоянии, что значительно ухудшает прогноз при выполнении радикального хирургического вмешательства, либо полностью исключает возможность его выполнения. Стандарты лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патологией, при этом в них не всегда учитываются особенности ведения больных с онкологическим заболеванием. При кровоточащем раке желудка до сих пор не обоснованы сроки операции, объем операции, целесообразность выполнения лимфодиссекции [18].

Выбор клинической стратегии в лечении местно-распространенного рака желудка, осложненного кровотечением (МРРЖОК), зависит от многочисленных факторов. В настоящее время в литературе в отношении подходов к лечению МРРЖОК существуют три основные точки зрения [4]:

1. выполнение радикальных расширенных хирургических вмешательств;

2. проведение паллиативных операций;

3. консервативная тактика, основанная на проведении гемостатической и крововозмеща-юшей терапии.

Следует уточнить, что по современным представлениям к радикальным операциям относят субтотальную резекцию желудка или гастрэк-томию с лифмодиссекцией. При выборе объема операции, независимо от того, проводят гастрэк-томию или субтотальную резекцию, хирург ориентирован на размеры и распространенность опухоли, ее локализацию в желудке, возможность резекции в пределах здоровых тканей. Показано отступать от края опухоли на расстояние 5,0 см при кишечном типе и 10,0 см при ин-

фильтративном типе опухоли [19]. В последние десятилетия в основном дискутируется объем лимфодиссекции, а также значение проведения лечения в специализированных центрах.

При местно-распространенных формах рака желудка радикальными принято считать комбинированные и расширенно-комбинированные оперативные вмешательства. Следует отметить, что в течение длительного времени многие хирурги сдержанно относились к выполнению подобных вмешательств. Однако благодаря совершенствованию предоперационной подготовки и методов послеоперационного ведения больных летальность после оперативных вмешательств по поводу местно-распространенного рака желудка (МРРЖ) заметно снизилась и не превышает 10,0% [20]. Однако в целом анализ литературы показывает, что, несмотря на достигнутые успехи в хирургии рака желудка, до сих пор однозначно не решен вопрос о выборе тактики лечения при МРРЖОК.

Отмечены также трудности эндоскопической остановки кровотечения из распадающихся опухолей желудка [21]. Низкая эффективность клипирования сосудов обусловлена выраженной инфильтрации тканей и клипсы не удерживаются, а при использовании коагуляции часто наблюдается усиление кровотечения. Зафиксирован хороший гемостатический эффект при местном обкалывании зоны кровотечения спиртом и в последующем - через некоторое время - дициноном. В литературе есть сообщения о достаточной эффективности эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

Помимо эндоскопических методов для остановки кровотечения при опухолях желудка возможно применение ангиографии с фармакологическим воздействием путем введения вазо-констрикторных препаратов или эмболизации [21]. Однако эффективность подобной процедуры оценить не удается в связи, с малочисленностью подобных публикаций.

Некоторые авторы утверждают, что результаты лечения РЖ можно улучшить за счет использования более агрессивных комбинированных хирургических вмешательств, при которых помимо желудка удаляют органы или анатомические структуры, вовлеченные в онкологический процесс [22, 23].

Комбинированные операции в лечении РЖ в настоящее время получили большое распространение [22]. Так, в Японии в 90-е годы ХХ-го века они составляли 40% от всех оперативных вмешательств по поводу РЖ. Количество ком-

бинированных вмешательств в Европе и США составляет около 20% [23].

Наиболее частой (22,5-92,4%) операцией при РЖ является комбинация гастрэктомии со спленэктомией [22, 23]. При этом следует отметить, что послеоперационные осложнения при комбинированных операциях со спленэктоми-ей без резекции других органов развиваются в 40,7% случаев, приводя к послеоперационной летальности в 2,1%, 5-летняя выживаемость составляет от 16,7 до 31,0%, что объяснимо наличием более распространенного опухолевого процесса [23, 24].

Операции с резекцией поджелудочной железы при РЖ характеризуются повышенным операционным риском: процент послеоперационных осложнений доходит до 42,9% [23]. частота таких вмешательств может составлять 32,6-55,0% от числа всех комбинированных операций при раке желудка [22]. Однако показатели 5-летней выживаемости больных после подобных вмешательств находятся в пределах 0-28,0% [24]. Отдельное место в хирургии рака желудка занимает гастропанкреатодуоденаль-ная резекция (ГПДР). Необходимость выполнения данного вмешательства возникает при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы или низком переходе ее на двенадцатиперстную кишку. Операции такого объема по поводу осложненного рака желудка крайне редки [24]. При этом послеоперационные осложнения развиваются у 38,4% больных, а в ранний послеоперационный период погибает 7,1% больных. Пятилетняя выживаемость после комбинированных гастрэктомий с ПДР при раке желудка составляет 17,0-28,6% [23].

К более редким видам комбинированных оперативных вмешательств при местно-распро-страненном раке желудка, осложненном кровотечением относят резекции желудка или гастрэк-томии с резекцией ободочной кишки. Интересно, что интраоперационный диагноз прорастания опухоли совпадает с гистологическим лишь в 42,0% наблюдений. частота послеоперационных осложнений при комбинированных операциях с резекцией ободочной кишки находится в пределах 20,0-38,0%, послеоперационная летальность составляет 5,0-8,0%, пятилетняя выживаемость не превышает 10,0-22,0% [23].

Актуальность проблемы хирургического лечения распространенного рака желудка нашла свое отражение в том, что на 4-ом Международном конгрессе по раку желудка, прошедшем в Нью-йорке в 2001 году. Практически все авто-

ры, представившие свой материал, сошлись во мнении, что выполнение резекционного вмешательства, в том числе и у больных диссеминиро-ванным раком желудка, может достоверно улучшить качество жизни пациентов и отдаленные результаты лечения [25].

Препятствием к выполнению комбинированных Ro-резекций у больных местнораспростра-ненным раком желудка является прорастание опухоли в «неудалимые» анатомические структуры, обширное регионарное метастазирование, неверная оценка границ интрамурального распространения процесса с оставлением микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции, а также сознательный отказ от расширения объема операции из-за наличия суб-или декомпенсированной сопутствующей патологии. Так, К. Окал'та и соавт. (цитируется по [26]) сформулировали следующие основные задачи паллиативных оперативных вмешательств:

1) не допустить смерти на операционном столе;

2) избежать ускорения роста опухоли после операции; 3) улучшить питание больного; 4) уменьшить боли; 5) продлить жизнь больному.

Отношение к выбору вида паллиативного вмешательства за последние десятилетия значительно изменилось. Так, если 30 лет назад абсолютное большинство авторов рекомендовало формировать обходные анастомозы и «питательные» стомы, то в данный момент большинство авторов высказывается за ограничение показаний к формированию питательных стом и считает, что необходимо стремиться к формированию обходного анастомоза или выполнять паллиативные резекционные вмешательства. Однако показания к ним окончательно не определены [26]. По данным литературы, доля экс-плоративных лапаротомий и симптоматических вмешательств при местно-распространенном раке желудка составляет от 6,2 до 46,4% [27]. Средняя продолжительность жизни после экс-плоративной лапаротомии не превышает 4-8 месяцев, а после гастро- и еюностомии - 7-11 месяцев [26, 27].

частота выполнения паллиативных резекций при раке желудка, по данным литературы, составляет от 2,5 до 47,0%. Послеоперационные осложнения паллиативных резекционных вмешательств наблюдаются в 5,0-40,0% случаев, а послеоперационная летальность колеблется от 4,0 до 32,0% [27]. Несмотря на такие различия в оценках, большинство исследователей едины во мнении о том, что частота послеоперационных осложнений и летальности после паллиативных

вмешательств не превышает таковые у больных, перенесших радикальные операции. Такой разброс показателей указывает на отсутствие единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к различным видам паллиативных вмешательств.

Изучение литературы показало отсутствие единодушия в лечебной тактике при раке желудка, осложненным кровотечением. В подавляющем большинстве случаев такие пациенты попадают в общехирургические стационары и именно поэтому слепое тиражирование принятых онкологических стандартов не приемлемо. Также остаются нерешенными вопросы сроков и объема оперативного вмешательства, целесообразность и объем лимфодиссекции.

Литература

1. Чиссов В.И. Онкология; под ред. В. И. Чис-сова, С. Л. Дарьяловой.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.

2. Ferlay J. Cancer Incidence. Mortality and Prevalence Worldwide/ J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani, D. M. Parkin [Электронный ресурс].— Lyon: IARCPres, 2004.

3. Моисеенко В.М. Современные возможности лекарственного лечения больных раком желудка // Вопр. онкол. - 2001. - Т. 47, № 2. - С. 244-245.

4. Джураев М.Д. Лечение рака желудка III-IV стадии. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сина, 1997. С. 52-55.

5. Давыдов М.И., Тер Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка// Современная онкология. 2000. Т. 2. №1. С. 4-12.

6. Shyh-Chuan Jwo. Clinicopathological features, surgical management, and disease outcome of perforated gastric cancer. //J. Surg. Oncol.— 2005.— Vol. 91.— P. 219-225.

7. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Рыбакова Е.В., Губков И.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии // Вестник хирургии, 2006.

8. Nomura A et al. A prospective study of gastric cancer and its relation to diet, cigarettes and alcohol consumption // Cancer. Res. 1990. Vol. 50. P. 627-631.

9. Iveson T. et. al. In "Textbook of Medical Oncology" // 1997. P. 159-182.

10. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения // М.: Медицина. 1987. 58 с.

11. Борисов А.Е. Тактические подходы при острых хирургических заболеваниях живота и груди / под ред. А.Е. Борисова, В.П. Акимова. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. — 388 с.

12. Lee H. et al. When do we miss synchronous gastric neoplasms with endoscopy? // Gastroin-test. Endosc. - 2010; 71 (7): 1159-65.

13. Черноусов А.Ф. и др. Язвенная болезнь желудка и рак (мифы и реальность) // Вестн. хир. гастроэнтерол. - 2006; 1: 4-10.

14. Ishigami S. et al. Preoperative assessment of the depth of early gastric cancer invasion by transabdominal ultrasound sonography (TUS): a comparison with endoscopic ultrasound sonography (EUS) // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51, №58. - P. 1202-1205.

15. Kwee R.M., Kwee T.C. Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer // Gastric Cancer. - 2009. - Vol. 12, №1. - P. 6-22.

16. Puli S. et al. How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A metaanalysis and systematic review // World J. Gastroenterol. - 2008; 14 (25): 4011-9.

17. Tsutsui A. et al. Three-dimensional reconstruction of endosonographic images of gastric lesions: preliminary experience // J Clin Ultrasound. - 2005. - Vol. 33, №3. - P. 112-118.

18. Марусова Е.О. Особенности хирургической тактики при неметастатическом раке желудка, осложненном кровотечением // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Том XIX №1 2012.

19. Dicken BJ. Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions / B.J. Dicken et al. // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 27-39.

20. De Mazoni G. et al. Para-aortic lymph node involvement in gastric adenocarcinoma // Ann. Chir. 2001. Vol. 126 (4). P. 302-306; discussion 306-307.

21. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д. и др. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастродуо-денальных кровотечений. - М. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2002.

22. Жерлов Г.К. Комбинированные операции при раке желудка / Г.К. Жерлов [и др.] // Российский онкологический журнал. - 1999. -№1 - C. 7-10.

23. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р. Эванс. - Киев: Книга плюс. - 2000; 228 с.

24. Хвастунов Р.А. Комбинированные операции при раке желудка / Р.А. Хвастунов, С.П. Мишарев // Избранные вопросы онкологии. -1999. - С. 351-352.

25. Давыдов М.И. К вопросу о роли хирургии в лечении местно-распространенного и диссе-минированного рака желудка // Анналы хирургии. - 2002. - №2. - С. 33-41.

26. Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы // Рос. онкол. журн. - 2000. - № 5. - С. 47-51.

27. Goel A., Khandelwal C. Role of palliative gastrectomy in locally advanced gastric cancer: experience of 313 cases // J. Surg. Oncol. - 2006. -Vol. 91, № 3. - P. 41-49. "

Б.В. Сигуа

Тел.: +7-911-197-93-43 E-mail: [email protected]

В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, И.И. Губков, Е.А. Захаров, И.П. Мавиди, Г.А. Михайлов, Д.С. Сахно. Диагностика и лечение рака желудка, осложненного кровотечением // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — T. 9. — № 1. — P. 15-20.

diagnosis and treatment of stomach cancer complicated by bleeding

V.P. Zemlyanoy, B.V. Sigua, I.I. Gubkov, E.A. Zakharov, I.P. Mavidi, G.A. Mikhailov, D.S. Sakhno North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St.-Peterburg, Russia

The article presents an analysis of domestic and foreign literature on the diagnosis and treatment of stomach cancer complicated by bleeding. The absence of unanimity in the choice of treatment strategy, timing and extent of surgical intervention, the feasibility and scope of lymphadenectomy. Keywords: stomach cancer, complicated by bleeding, diagnosis, treatment.

Authors B.V. Sigua

Tel.: +7-911-197-93-43 E-mail: [email protected]

V.P. Zemlyanoy, B.V. Sigua, I.I. Gubkov, E.A. Zakharov, I.P. Mavidi, G.A. Mikhailov, D.S. Sakhno. Diagnosis and treatment of stomach cancer complicated by bleeding // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2017. - T. 9. - № 1. - P. 15-20.

Смотрите также

• 
  Рука опухла и болит что делать
• 
  Фасоль полезные свойства
• 
  От чего гидрохлортиазид
• 
  Эпидуральное пространство позвоночника
• 
  Сухой лающий кашель у взрослого лечение
• 
  Как часто можно пить капотен
• 
  Скопление газов в кишечнике как избавиться
• 
  При низком давлении что пить
• 
  Если в сперме кровь
• 
  Хилак форте или аципол
• 
  Для чего авокадо полезно