Гнойный разлитой перитонит

Острый гнойный перитонит

Острый гнойный перитонит – это острый воспалительный процесс, который протекает в области брюшины и сопровождается тяжелыми симптомами с одновременным нарушением нормального функционирования всех жизненно важных систем организма человека.

Острый гнойный перитонит – причины (этиология)

Первичный бактериальный перитонит встречается редко. Он возникает в результате проникновения инфекции гематоген­ным или лимфогенным путем и вызывается чаще всего пневмококками, стафилококками или стрептококками. В большинстве случаев зараже­ние брюшины происходит вторично, в результате гнойного заболевания какого–либо органа брюшной полости. Чаще всего источником перитони­та является гнойный аппендицит. На втором месте стоят перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острый холецистит. Далее идут острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ост­рый мезентериальный тромбоз и др. Несмотря на то что перитониты, как правило, вызываются смешанной флорой, ведущее значение имеет какой–либо один вид микроба. Чаще всего это кишечная палочка, ре­же – стрептококк. Стрептококковые перитониты протекают тяжело. Летальность при них в 2 раза выше, чем при перитонитах, вызванных кишечной палочкой или другой флорой.

Для развития перитонита не обязательно нарушение целостности всех слоев полого органа. Иногда микробы проникают в брюшную полость при нарушении только слизистой или серозной оболочки и вызывают перитонит. Проникновение инфекции в брюшину через кишечную стенку без ее перфорации может наблюдаться при нарушении кровообращения в ней (тромбоз сосудов брыжейки) или в результате поражения ее гной­ным воспалительным процессом (острый энтерит и др.), приводящим к снижению ее барьерной функции. В практике встречаются перитониты, при которых источник инфекции, вызвавшей их, находится в отдалении от брюшины. Такие перитониты, хотя и редко, могут наблюдаться при ан­гине, сепсисе, пневмонии, остеомиелите и других заболеваниях. Их на­зывают гематогенными.

Острый гнойный перитонит – механизм возникновения и развития (патогенез)

Продукты жизнедеятельности микробов и аутолитических процессов, образующиеся при перитоните, приводят к интоксика­ции. Наступает мобилизация сосудисто–активных субстанций, таких, как адреналин, норадреналин, гормоны коры надпочечников, гистамин и кинины. Последние вызывают сильное расширение капилляров и повышен­ную проницаемость их стенок. В результате в брюшной полости накап­ливается большое количество жидкости с высоким содержанием морфо­логических элементов и белка. Наряду с этим жидкость и электролиты теряются со рвотой, а также в результате задержки значительного коли­чества этих веществ в кишечнике, вследствие нарастающей кишечной атонии или паралитической непроходимости. Большая потеря жидкости приводит к обезвоживанию организма, что выражается в уменьшении количества циркулирующей плазмы. Развиваются гиповолемия, гемоконцентрация и нарушения микроциркуляции. Нарушение обратного всасывания в кишечнике воды и экссудата усугубляет гиповолемию.

Тяжелые изменения функционального характера различных органов и нейроэндокринной регуляции при перитоните зависят не только от разд­ражения рецепторов брюшины и гиповолемии, но и от интоксикации, вы­зываемой веществами, образующимися в брюшной полости и в кишеч­нике в результате жизнедеятельности микробов, аутолитических процессов и извращения метаболизма тканей. Микробы и их токсины в боль­шом количестве попадают в лимфатические пути и кровь. Значительная часть их по системе воротной вены проникает в печень. Печень является самым мощным обезвреживающим органом и первым барьером на пути различных токсинов. Изменения в печени в связи с нарастающим ток­сическим воздействием на нее приводят к значительному снижению ее антитоксической функции. Уменьшается способность к мочевинообразованию, нарушается синтез белка, извращаются энергетические процессы. В результате вредных токсических воздействий печень постепенно утра­чивает барьерную функцию, что в свою очередь приводит к нарастанию интоксикации как за счет прогрессирующего перитонита, так и в резуль­тате нарушения обменных процессов в самой печени и других органах. Поражается канальцевый аппарат почек. Канальцевая недостаточность вызывает нарушение обратного всасывания. Появляется полиурия при гипостенурии, наступает азотемия, развивается метаболический ацидоз. Поступление в кровь различных ядов (токсины, аммиак, гистамин и дру­гие метаболиты) приводит к дальнейшему угнетению обменных процес­сов во всех тканях, отражается на функции сердечно–сосудистой систе­мы, способствует углублению нарушений электролитного баланса и кислотно–щелочного состояния, заканчиваясь иногда необратимыми из­менениями гомеостаза.

В патогенезе перитонита наряду с гиповолемией и токсическим факто­ром большое значение имеет нарушение функции желудочно–кишечного тракта (функциональная непроходимость). Парез кишечника приводит к повышенному освобождению аммиака и гистамина, нарушаются про­цессы всасывания и пристеночного пищеварения, вследствие чего в ки­шечнике скапливается большое количество содержимого, которое раз­лагается и служит прекрасной средой для развития микроорганизмов. Все это усиливает уже имеющиеся нарушения микроциркуляции.

Таким образом, перитонит представляет собой комплекс морфологи­ческих нарушений и функциональных сдвигов, при которых выявляется сложное взаимодействие нейроэндокринных реакций, гиповолемии, ин­токсикации, паралитической кишечной непроходимости, постоянно влия­ющих друг на друга и приводящих к недостаточности гемодинамики, ды­хания, нарушению обменных процессов в тканях организма. При мест­ных и осумкованных перитонитах весь этот сложный комплекс наруше­ний наблюдается далеко не всегда; чаще они протекают со слабо, выра­женными общими проявлениями.

Острый гнойный перитонит – патологическая анатомия

При остром гнойном перитоните патологоанатомические изменения зависят от многих факторов: харак­тера возбудителя, общей реактивности организма, возраста больного, распространенности и длительности развития процесса и т. д. На сте­пень морфологических изменений влияет также лечение антибиотиками. При перитоните происходят изменения во всех органах брюшной полос­ти. Гнойно–воспалительный процесс, поражая висцеральный листок брю­шины желудка или кишечника, может распространяться на мышечные и даже подслизистые слои этих органов. Воспалительный процесс с брюшины по лимфатическим путям распространяется в первую очередь по брыжейке кишечника. Стенка кишки гиперемирована, утолщена и отеч­на, часто с отложениями фибрина. Со стороны слизистой оболочки наблюдаются гиперемия, местами кровоизлияния и изъязвления.

Основными местами скопления гноя при перитоните являются малый таз, латеральные каналы, сальниковая сумка и поддиафрагмальнос пространство.

Перитонеальный экссудат может распространяться из правого подреберья в правую поддиафрагмальную полость или проникнуть через правый боковой канал в под­вздошную ямку и спуститься в таз. При прогрессировании процесса и накоплении экссудата гной продвигается по левому латеральному каналу в левую поддиафрагмальную полость (рис. 95). Значи­тельные изменения происходят в крове­носных и лимфатических сосудах кишеч­ника, сальнике и прилегающих тканях и органах. Вначале сосуды переполняются кровью, затем появляются тромбы. Этот процесс может перейти на крупные веноз­ные стволы и даже воротную вену. Раз­вившийся в этих случаях гнойный тромбофлебит приводит к образованию мно­жественных абсцессов печени. Пораже­ние гнойным процессом лимфатических сосудов и узлов ведет к брыжеечным и забрюшинным лимфангитам и лимфаде­нитам.

Развивается парез желудочно–кишечного тракта. Желудок и кишечник растяну­ты, переполнены большим количеством разлагающегося содержимого и газов. При микроскопическом исследо­вании видны многочисленные круглоклеточные инфильтраты, распрост­раняющиеся с висцеральной брюшины на мышечную оболочку и подслизистый слой. Печень застойна, полнокровна. Селезенка малых размеров, сморщенная, дряблая, соскоб пульпы скудный. Значительные изменения претерпевает почка. Глубокие патологоанатомические изменения происходят и в нервной системе. Гистологические исследования указывают на значительные дегенеративные изменения в волокнах периферической нервной системы, нервных клетках солнечного сплетения, ветвях симпа­тического и блуждающего нервов.

Острый гнойный перитонит – симптомы (клиническая картина)

Течение и симптоматика перитонита зависят от многих причин: вида и вирулентности микробов, состояния иммунобиологических сил орга­низма, предшествующего лечения и др. Время, прошедшее с момента возникновения воспаления брюшины, несомненно, сказывается на харак­тере клинических проявлений и поэтому положено в основу деления перитонита по фазам его развития. Такое деление несколько условно, по­скольку воспалительный процесс брюшины не всегда претерпевает все фазы развития и в результате лечения может оборваться па той или иной фазе. Кроме того, нет четких границ перехода одной фазы в дру­гую. Мы придерживаемся мнения В. И. Стручкова, считающего, что наиболее целесообразно подразделять перитонит на три фазы.

Первая фаза продолжается 1–2 сут. Она характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно–гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксика­ция. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умерен­ное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава кро­ви (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в жи­воте, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга – Щеткина.

Вторая фаза продолжается обычно с 3–го по 5–й день заболевания. Ввиду того что за это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нару­шению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полос­ти, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120–140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник рез­ко вздут, симптом Блюмберга – Щеткина по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется выпот. Наблюдаются вы­раженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез.

Третья фаза перитонита протекает по–разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4–6–й день с момента забо­левания определяются отграничение и уменьшение гнойно–воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, сос­тояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление рез­ко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. Трудно обнаружить фазность течения процесса и при редко встречающихся молниеносных формах пе­ритонита, когда смерть наступает через 1–2 сут.

При осмотре больного с разлитым перитонитом обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, бледная, нередко серо–землистая с несколько синюшным оттенком, покрытая холодным потом кожа (лицо Гиппократа). Конечности холодные, выражен акроцианоз. В особо тяжелых случаях появляется субиктеричность кожи и склер. Наблюдается грудной тип дыхания, вздутие живота, не участвующего в акте дыхания, сухость слизистых оболочек, сухой обложенный язык, глухой голос, повторная рвота; сознание обычно сохранено. Больные жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. Наиболее постоянными ранними симптомами разлитого гнойного перитонита явля­ются: боль в области живота, симптом Блюмберга – Щеткина, защитное напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в брюшной полости, нарез кишечника.

При перфорации полых органов боль возникает внезапно; ее сравнива­ют с ударом кинжала. Гнойно–воспалительные заболевания органов жи­вота характеризуются постепенным развитием болей. При послеопера­ционном перитоните, если прорезывание швов не сопровождается исте­чением содержимого из полою органа, боли появляются постепенно.

Локализация болей вначале обычно соответствует источнику инфекции. При распространении гнойного экссудата по брюшной полости боль становится менее интенсивной, но постоянной, носит разлитой характер.

Характерным и ранним признаком перитонита является симптом Блюмберга – Щеткнна, заключающийся в том, что боль резко усилива­ется при быстром отнятии руки от брюшной стенки после ее глубокой пальпации. Важным, постоянным симптомом служит напряжение мышц живота. Этот симптом возникает в начальных стадиях развития пери­тонита и бывает более резко выражен в области органа, являющегося источником воспаления брюшины. По этой причине ему придают не толь­ко диагностическое, но и дифференциально–диагностическое значение. Степень напряжения мышц живота может быть различной – от слабой до резко выраженной (доскообразный живот). Напряжение мышц выяв­ляется путем осторожной сравнительной пальпации правой и левой по­ловины живота. Симптом мышечного напряжения у пожилых людей и у лиц, получающих антибиотики, может быть выражен слабо.

С самого начала развития перитонита наблюдаются тошнота и рвота. Сначала они носят рефлекторный характер, а по мере развития процесса становятся следствием паралитической кишечной непроходимости. Паралич желудка и кишечника возникают не сразу. В начале заболева­ния перистальтика сохранена, в дальнейшем она исчезает, наступает «гробовая тишина» в животе. При применении больших доз антибиотиков перистальтика может сохраняться даже при разлитом перитоните. Тяжелые токсические прободные перитониты с резко выраженной инток­сикацией иногда с самого начала протекают при отсутствии перисталь­тики. Характерным признаком перитонита служит накопление в брюш­ной полости экссудата, который появляется в первые же часы развития процесса.

Положение больных в кровати спокойное. Обычно они лежат непо­движно на спине с несколько приведенными (с целью ослабления болей) к животу бедрами. В поведении больных сначала наблюдаются беспо­койство и страх; эта стадия переходит в эйфорию. Изредка наступает полузабытье или бред. Учащение пульса до 120–140 в минуту и плохое его наполнение – один из самых постоянных симптомов воспаления брюшины.

Озноб при перитоните свидетельствует о неблагоприятном септиче­ском течении его и переходе гнойного процесса на вены внутрибрюшинных органов с развитием тромбофлебитов.

Появление в моче белка, эритроцитов, цилиндров говорит о нарушении функции почек. При тяжелых формах перитонита количество мочи уменьшается, она приобретает темный цвет, содержит много солей, по­является сахар и много лейкоцитов. Уменьшение количества суточной мочи является плохим прогностическим признаком и, наоборот, значительное увеличение ее свидетельствует о начале выздоровления.

Описанная клиническая картина типична для уже развившегося раз­литого гнойного перитонита. Однако практически наиболее важно диагностировать появление самой начальной фазы патологического процесса. Для этого необходимо путем тщательного анамнеза и объективного исследования выявить симптомы первичного заболевания, явившегося источником перитонита, поскольку ранние симптомы воспаления брюшины тесно связаны с очагом этого первичного заболевания. Так, при перитонитах, возникших вследствие аппендицита, боли н напряжение мышц живота вначале наблюдаются только в правой подвздошной области и лишь затем распространяются по всему животу. Для перфоративных перитонитов характерна вначале резкая, «кинжальная» боль в области больного органа, сопровождающаяся симптомами шока; впоследствии развивается типичная клиническая картина воспаления брюшины. Серь­езные трудности представляет диагностика послеоперационного пери­тонита, так как его проявления маскируются реакцией брюшины на опе­рационную травму. Трудно распознать перитонит, если он протекает со стертыми основными клиническими симптомами.

Острый гнойный периторит – рентгенологическое исследование

Установлению диагноза воспаления брюшины может способствовать рентгенологическое исследование. Так, уже при обычной рентгеноскопии живота иногда в брюшной полости можно обнаружить наличие газа (перфоративный перитонит). При абсцессах, локализую­щихся в области поддиафрагмального пространства, обнаруживаются приподнятый купол диафрагмы и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. В области кишечника могут наблюдаться участки интенсивного затемнения нередко с наличием уровня жидкости и газа над ними, свидетельствующие о наличии выпота. При парезе кишечника также наблюдаются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузы­рями, нередко сообщающимися между собою. В трудных случаях для распознавания перитонита может быть использована лапароскопия.

Острый гнойный перитонит – дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, кровоизлияния в брюшную полость, панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, приступ печеночной или почеч­ной колики, пищевую интоксикацию и другие острые заболевания.

Острую кишечную непроходимость можно отличить от перитонита только в начале заболевания, так как в дальнейшем непроходимость осложняется перитонитом. При кишечной непроходимости наблюдаются сильные приступообразные боли в животе, усиленная перистальтика, которая нередко хорошо слышна и может определяться визуально при осмотре. Температура обычно нормальная, изменений в составе крови нет. Для перитонита характерны постоянные боли, отсутствие перисталь­тики, повышение температуры, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кровоизлияние в брюшную полость сопровождается раздражением брюшины, но при этом не наблюдается напряжения брюш­ных мышц, что свойственно перитониту, быстро развивается острая ане­мия. Острый панкреатит и тромбоз брыжеечных сосудов быстро ослож­няются перитонитом, поэтому их можно отличить только в самом начале, до развития воспаления брюшины. Большую помощь при дифференциальной диагностике острого панкреатита оказывает срочное исследо­вание мочи и крови на диастазу (резкое повышение ее указывает на наличие панкреатита). При тромбозе брыжеечных сосудов обычно удает­ся выявить заболевание сердца (эндокардит, постинфарктная аневриз­ма) или резко выраженный склероз сосудов.

Своевременно поставленный клинический диагноз является залогом успешного лечения, однако длительная затрата времени на уточнение диагноза при указанных выше заболеваниях не оправдана, так как все пни требуют срочной операции.

Почечную и печеночную колику можно отличить от перитонита по характерным для этих заболеваний симптомам: боли при них появляются внезапно, носят интенсивный приступообразный характер, с типич­ной иррадиацией. Больной не находит себе места в постели. Температу­ры и период приступа обычно нормальная. Иногда трудно отличить от перитонита тяжелую пищевую интоксикацию. В этом случае помогает тщательно собранный анамнез. Рвота в сочетании с поносом являются характерными симптомами пищевой интоксикации.

Следует иметь в виду и другие заболевания, которые могут симулиро­вать перитонит: базальную пневмонию, диафрагмальный плеврит, ин­фаркт миокарда (задней стенки), уремию, диабет, множественные пере­ломы ребер и др.

Острый гнойный перитонит – лечение

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в ор­ганизме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предопе­рационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщатель­ную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное веде­ние.

Острый гнойный перитонит – предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2–3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с гиповолемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капельно вводят 30–50 мг преднизолона. Большинство современных хи­рургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отдают предпочте­ние общему обезболиванию с применением миорелаксантов.

Острый гнойный перитонит – операционный доступ

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником пе­ритонита. Доступом, отвечающим такому требованию, является средин­ный разрез, который начинают немного выше пупка и по мере надобнос­ти расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно пользоваться и другими доступами. В частности, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича – Дьяконова, при острых холециститах – косой разрез в пра­вом подреберье и т. д. Однако при всех формах распространенных пе­ритонитов, какого бы происхождения они ни были, надо заканчивать операцию (если даже вначале применялся другой доступ) широкой срединной лапаротомией, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.

Острый гнойный перитонит – техника операции

После вскрытия брюшной полости при на­личии в ней большого количества гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита. Если патологический очаг удалить невозможно, к нему подводят отграничивающие тампоны. После ликвидации источника перитонита приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электро­отсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны проводиться нежно, осторожно, так как малейшая погрешность в обращении с воспаленным кишечником вызывает травму серозного покрова.

Метод промывания брюшной полости для удаления гноя различными жидкостями (изотопическим раствором хлорида натрия, содержащим антисептики, щелочной эмульсией, мыльной иеной по Симоняну), не па шел широкого применения из–за опасности генерализации инфекции. Кроме того, промывание брюшной полости весьма травматично и не обеспечивает достаточного освобождения ее от гноя.

После осушения брюшной полости от гноя в нее вводят раствор антибио­тиков широкого спектра действия в дозе, достаточной для того, чтобы обеспечить нужную концентрацию их в экссудате. Вопрос о том, заши­вать ли брюшную полость наглухо или дренировать, решается индиви­дуально. Известно, что брюшина лучше справляется с инфекцией, если брюшная полость после удаления источника перитонита зашита на­глухо. Введение в брюшную полость дренажей показано, как правило, лишь больным с гнойным разлитым перитонитом. Микроирригаторы для введения антибиотиков мы применяем и при местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с неприятным гнилостным запа­хом. Тампонирование брюшной полости при перитоните показано после вскрытия гнойников с плотной пиогенной оболочкой, при гнилост­ной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гнойно–некротиче­ского процесса, которые не могут быть удалены (некротический пан­креатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.

Острый гнойный перитонит – послеоперационное лечение

Успех операции во многом зависит от правильного послеопера­ционного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на компенсацию патофизиологических нару­шений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть направ­лено на пополнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наи­более подходят низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозаменяющие средства, аминокислоты и кровь. Устранение дефицита жидкости до­стигается также путем введения 5% раствора глюкозы и солевых рас­творов. Количество переливаемых растворов должно соответствовать количеству потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей крови, количество выделяемой мочи.

Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый ните­видный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Смеси, содержащие калий, вливают при наличии достаточного диуреза. При этом придер­живаются правила: при диурезе 40–50 мл/ч раствор не должен содер­жать калия более 30–40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют маннитол. При анурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л (7 мэкв/л), рН крови снижается ниже 7,3, а мо­чевина превышает 50 ммоль/л (300 мг%), показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не ме­нее 2500–3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легко усвоя­емыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Вольным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, рстаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил и др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуля­ции уместно применять трасилол (100 000–200 000 ЕД в день) и дру­гие аналогичные препараты, угнетающие кининовую систему крови (ан­тикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо давать больным витамины, особенно витамины группы B и C, которые лучше вводить инфузионно, через систему. Для борьбы с инфекцией применяют анти­биотики. При лечении антибиотиками важно знать вид микроба, вызвав­шего перитонит, и его чувствительность к тем или иным препаратам. Для этого во время операции должен быть взят гной для посева и оп­ределения чувствительности флоры к антибиотикам.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги приме­няют перитонеальный диализ. Этот метод обеспечивает бла­гоприятные условия для достижения эффективной концентрации анти­биотиков в крови и экссудате, но требует строгого динамического лабо­раторного контроля и коррекции. Перитонеальный диализ способству­ет удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции там­понами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке желудка или кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено борьбе с парезом желудоч­но–кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Отмечены поло­жительные результаты местной и общей гипотермии и применения ги­пербарической оксигенации.

Острый гнойный перитонит – прогноз

До недавнего времени прогноз при разлитом гнойном перитоните был плохим, летальность колебалась в пределах 60–70%. В настоящее время, благодаря правильной организации скорой медицин­ской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, раннему комплекс­ному лечению и применению современных антибиотиков летальность значительно снизилась. По данным современных авторов, она колеблет­ся в пределах от 6 до 19,5%.

Гнойный перитонит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гнойный перитонит – это отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения патология приводит к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение только хирургическое.

Общие сведения

Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства. Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д.

По данным абдоминальных хирургов, перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний. Чаще всего развитие данного состояния провоцирует острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев патология становится осложнением оперативного вмешательства. Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.

Гнойный перитонит

Причины

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Такой механизм возникновения патологии может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Этот механизм развития воспаления брюшины присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям. Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, обычно к этому заболеванию приводит обсеменение органов брюшной полости несколькими видами бактерий одновременно. Патология может иметь различную этиологию: неспецифическую - при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками; специфическую - при попадании в брюшную полость микобактерий туберкулеза, нейссерий гонореи и др.

Кроме того, гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).

Классификация

По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный. Первичный процесс формируется на фоне экстраперитонеальной патологии (чаще всего это туберкулеза, реже - красной волчанки, поражения почек у детей, цирроза печени, хронической почечной недостаточности у взрослых). Возбудитель попадает в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем. У женщин возможно проникновение инфекции в брюшную полость через фаллопиевы трубы. Данная разновидность патологии встречается не более чем в 1% случаев.

Вторичный гнойный перитонит формируется на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм живота, перенесенных операций. Составляет 85-90% всех случаев патологии. Третичный процесс возникает у ослабленных больных с тяжелым иммунодефицитом, перенесших несколько абдоминальных хирургических вмешательств. Протекает вяло, симптоматика стертая. Очень часто приводит к развитию тяжелейшего сепсиса, является причиной смерти пациентов.

По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину выявить не удалось). По распространенности состояние бывает местным (затрагивает менее двух зон) – чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным. Неотграниченный перитонит по распространенности также разделяется на диффузный (поражается от 2 до 5 зон) и разлитой (отмечается воспаление в двух и более этажах брюшной полости).

Отдельно выделяют три стадии заболевания: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия длится 12-24 часов, характеризуется возникновением или усилением болей в животе, появлением рвоты, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Токсическая стадия продолжается 2-3 суток, для нее характерно появление неукротимой рвоты, артериальной гипотензии на фоне тахикардии. Терминальная стадия – признак наступления необратимых изменений в брюшине, омертвения нервных окончаний, нарушения жизненно важных функций. При перфоративном перитоните процесс протекает быстрее, терминальная стадия может начаться уже через сутки от начала заболевания.

Симптомы гнойного перитонита

Начало обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе. Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли вначале нарастает, в последующем может снижаться вплоть до полного исчезновения. Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.

Наряду с возникновением боли наблюдается рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым. Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.

Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие. Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта.

В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления. Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха. Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными. В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.

При пальпации наблюдается выраженное защитное напряжение мышц живота (доскообразный живот), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается болезненность, которая значительно усиливается при резком отнятии пальпирующей руки). При перкуссии живота отмечается тимпанит (звонкий звук, свидетельствующий о наличии большого количества газа), в отлогих местах притупление звука (говорит о выпоте в брюшной полости).

При аускультации в первые часы заболевания возможно некоторое усиление перистальтики, затем она постепенно ослабевает до полного прекращения. На поздних стадиях при аускультации слышен шум плеска, шум падающей капли. Газы и стул не отходят. Мочи из-за обезвоживания и интоксикации выделяется очень мало, она концентрированная, темно-коричневого цвета. Ректальное и вагинальное исследование очень болезненны.

Диагностика

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться предельно быстро. Пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии ОБП (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

При сомнительных результатах перечисленнных исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву). Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х10⁹), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).

Лечение гнойного перитонита

В ряде случаев пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.

Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Показано рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Исход в значительной степени зависит от своевременности операции. При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов. Единственный метод профилактики – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

причины, симптомы, диагноз, назначенное лечение, восстановительный период

Перитонит - достаточно серьезное заболевание, чреватое для пациента не только рядом осложнений, но и большой возможностью летального исхода. Знать симптомы разлитого перитонита обязательно каждому. Кроме признаков, рассмотрим характеристику, причины развития, разновидности заболевания, особенности диагностики, лечения и профилактики.

Что это за заболевание?

Разлитой перитонит - воспалительный процесс, который затрагивает париетальный и висцеральный листки брюшины. Может иметь как асептическое, так и бактериальное происхождение. В первую очередь связан с тяжелым общим состоянием больного. Это обуславливается полиорганной недостаточностью.

Обратимся к анатомии, чтобы лучше понять, что такое разлитой перитонит. Листки брюшины являются серозными оболочками, состоящими из мезотелия - однослойного вида эпителия. Разделяются они на две категории:

• Висцеральный эпителий - покрывает внутренние органы брюшины.
• Париетальный (или же пристеночный) - выстилает стенки самой брюшной области.

Как только возникает воспаление в брюшине, серозная оболочка тут же старается оградить от воспалительного очага здоровые соседние ткани путем создания так называемых спаек. Это локальный перитонит. В случае когда такое заграждение безуспешно (воспаление распространяется на соседние области), процесс уже обретает обширный, диффузный характер. Развивается разлитой перитонит.

Статистка гласит, что в немедленном хирургическом вмешательстве нуждаются 15-20 % пациентов, поступивших в больницы с диагнозом "перитонит". Смертность среди заболевших высока - 40-50 % случаев.

Разлитой перитонит брюшной полости медики относят к группе патологий под общим названием "острый живот". То есть к острым формам, требующим незамедлительного хирургического вмешательства.

Причины асептического перитонита

Разлитой гнойный перитонит считается асептическим, если причина воспаления не связана с чужеродными патогенными микроорганизмами. Так что же вызывает заболевание?

Выделяется несколько причин:

• Влияние ферментов поджелудочной железы. Проявляет себя при остром панкреатите, травмах брюшины.
• Гемоперитонеум - выделение крови во внебрюшинное пространство. Причины те же.
• Разрыв кисты яичника.
• Воздействие бариевой смеси. Крайне редкий случай. Это выход смеси бария за пределы ЖКТ. Она применяется при рентген-обследовании желудочно-кишечной системы.

Причины бактериального перитонита

Асептическая форма болезни, надо сказать, довольно редкая. Самые распространенные причины разлитого диффузного перитонита - разрыв полых органов, операции, травмы, которые вели за собой повреждение органов брюшины и вход в нее инфекции.

Наиболее часто встречающиеся возбудители бактериальной формы болезни - следующие:

• Собственная неспецифическая условно патогенная микрофлора, населяющая желудочно-кишечный тракт.
• Разновидности синегнойной палочки.
• Кишечная палочка.
• Туберкулезная микобактерия (палочка Коха).
• Гонококк (возбудитель гонореи) и проч.

Первичный путь возникновения болезни

Это достаточно редкая разновидность разлитого перитонита брюшной области: встречается в 1,5 % случаев. Развивается в случае, когда бактерии, вирусы и грибки попадают в брюшину тремя путями:

• Лимфогенный. С лимфой по лимфатическим сосудам.
• Гематогенный. С током крови.
• Перитубарный. По маточным трубам у женщин.

В данном случае болезнь могут вызывать и такие микроорганизмы, как возбудители туберкулеза, гонореи, сальпингиты.

Вторичный путь возникновения болезни

Разлитой гнойный перитонит чаще всего является следствием иного патологического процесса. То есть является вторичной патологией при:

• Осложнениях заболеваний, затронувших желудок, двенадцатиперстную кишку, печеночную и поджелудочную зону. Чаще всего острый разлитой перитонит вызывает гнойный аппендицит (лопнувший и истекающий гноем аппендикс).
• Осложнениях заболеваний, поражающих тонкую кишку. Это прободение дивертикула, опухоли, острая непроходимость тонкого кишечника, тромбы в брыжеечных сосудах.
• Заболеваниях толстого кишечника. В частности, перфорации его отделов при НЯК, болезни Крона, брюшнотифозных язвах, острой кишечной непроходимости.
• Травмах органов брюшной полости с последующим выходом из них инфицированной массы.
• Послеоперационных последствиях. Это повреждение хирургом стенок органов, несостоятельные анастомозы, прорезывание швов и лигатур.

Классификация болезни

В медицинском мире существует несколько градаций форм данного заболевания. Кратко их представим.

По причине возникновения:

• Травматическая.
• Постоперационная.
• Перфоративная.
• Инфекционная.

По наличию/отсутствию патогенных микроорганизмов:

• Бактериальная.
• Асептическая.

По характеру возникновения:

• Первичная.
• Вторичная.

По распространенности на анатомические области брюшины:

• Локальный (или местный).
• Ограниченный.
• Диффузный (распространенный).

По характеристике воспаления:

• Разлитой серозный перитонит.
• Геморрагический.
• Разлитой фибринозный перитонит.
• Гнойный перитонит.

По типу излившегося в брюшину содержимого:

• Каловый.
• Мочевой.
• Желчный.
• Геморрагический.

Фазы развития заболевания

Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, как и другие формы болезни, развивается в несколько фаз:

1. Реактивная.
2. Токсическая.
3. Терминальная.

Каждая из них выделяется особенной симптоматикой. Поэтому есть смысл представить стадии детально.

Симптоматика реактивного этапа

В первые сутки поражения разлитой острый перитонит практически никак не проявляется. Если пациент чувствует себя плохо, это связывается с основным заболеванием.

Далее реактивная стадия болезни начинает проявлять себя следующим образом:

• Сильные боли в области брюшины.
• Рвота содержимым желудка.
• Повышение температуры тела.
• Увеличенный пульс.
• Беспричинно учащенное дыхание.
• Сухость во рту. Более того, больной жалуется на постоянную жажду.
• Пациент находится в неестественной скованной позе. Чаще всего это положение эмбриона. Связано с тем, что в такой позе боль немного утихает.

По мере того как воспалительный процесс распространяется на новые области, состояние больного начинает меняться, ухудшаться:

• Человек практически не дышит животом - это становится для него болезненным.
• При пальпации специалист определяет, что мышцы брюшной передней стенки напряжены.
• Резко положительный перитонеальный симптом (Щеткина - Блюмберга).
• При влагалищном и прямокишечном исследовании в тазовой брюшине появляется резкая боль.

По окончании вторых суток может настать мнимое улучшение состояния с ослаблением симптомов.

Жидкость в брюшинной области в это время будет прозрачной - фиброзно-серозного или просто серозного типа. На реактивной стадии ее количество быстро увеличивается, а к ее концу она уже становится гнойного характера.

Симптоматика токсического этапа

Фаза наступает спустя 24-72 часа от начала развития болезни. Прежде всего характеризуется резким ухудшением состояния пациента. Симптомы отмечаются следующие:

• Увеличение температуры тела.
• Потеря сознания.
• Изменение частоты дыхания. Само оно становится шумным.
• Слабый пульс. Иногда практически нитевидный.
• Человека постоянно мучает жажда.

Внешние проявления:

• Лицо больного напоминает так называемую "маску Гиппократа" - осунувшееся, впавшие щеки, ввалившиеся глаза.
• Сухие губы.
• Язык также сухой, обложенный налетом сероватого оттенка.
• Пациент не дышит животом.
• Живот при пальпации доскообразный (из-за напряжения мышц).

Могут прибавиться и следующие симптомы:

• Уменьшение количества выделяемой организмом мочи.
• Вздутие живота.
• Потеря сознания.
• Отсутствие перистальтики кишечного тракта из-за его пареза.

Ультразвуковое исследование показывает наличие свободной жидкости в брюшной полости. Ее характер может быть гнойно-геморрагическим или гнойно-фиброзным.

Симптоматика терминального этапа

Терминальной называется фаза, начинающаяся спустя 72 часа от начала болезни. Характеризуется крайне тяжелым состоянием больного. Основные признаки следующие:

• Человек обездвижен.
• Угнетенное сознание (до комы).
• Интоксикация организма видна по усугубившимся признакам предыдущей стадии.
• Симптомы полиорганной недостаточности.
• Нитевидный пульс.
• Кожные покровы синюшные, сероватые, очень бледные.
• Слабое дыхание (порой требуется поддержание жизнедеятельности больного с помощью устройства искусственной вентиляции легких).
• Почечная недостаточность выражается в резком снижении объема выделяемой мочи или в полном отсутствии урины.
• Рвота уже кишечным содержимым (выделяется каловым запахом).
• Прогрессирующий парез кишечника.
• Одно из опасных проявлений - септический шок.
• Мышцы брюшного пресса заметно слабеют (в отличие от крайне напряженного состояния в предыдущей стадии).

Летальный исход на этой стадии болезни составляет 50 % случаев.

Диагностика заболевания

Лучшее спасение от летального исхода - ранняя диагностика перитонита. Включает в себя следующие мероприятия:

• Сбор анамнеза - связь состояния с травмами, операциями на органах брюшины и проч.
• Оценка жалоб пациента, выраженной клинической симптоматики.
• Пальпация живота. Доктор обращает внимание на перитонеальные симптомы и напряжение мышц пресса.
• Анализ крови общеклинический. Исследование помогает выявить начавшийся воспалительный процесс по ускорению СОЭ, сдвигу лейкоцитарной формулы.
• Анализ крови биохимический. Патологию возможно выявить по повышенным острофазовым маркерам.
• Обзорное рентген-обследование брюшины. В случае перфорации полого органа будет виден свободный воздух в полости.
• УЗИ органов брюшины. Показывает наличие свободной жидкости.
• Компьютерная томография.
• Диагностическая лапароскопия. Метод применим в том случае, если вышеперечисленные исследования не позволяют поставить точный диагноз.
• Бакпосев содержимого брюшной полости. Установление типа патогенного микроорганизма, который вызвал гнойное воспаление. Это необходимо для определения его чувствительности к определенным антибиотикам.

Лечение болезни

Успешность терапии зависит от вовремя определенного диагноза. Лечение разлитого перитонита подразумевает следующие мероприятия:

• Хирургическое вмешательство. Операция при разлитом перитоните - удаление или резекция (удаление определенной части) гнойно измененных органов. Далее брюшная полость промывается, обрабатывается антисептиками. Открывают брюшину срединной лапаротомией (разрезом по срединному контуру живота). Методика позволяет тщательно осмотреть брюшную полость, получить доступ ко всем воспаленным органам, санировать внутреннее пространство.
• Устранение паралитической непроходимости кишечника с помощью ряда медикаментов.
• Декомпрессия желудочно-кишечной системы.

Послеопарационный период

Восстановительный этап (после операции) включает в себя следующие мероприятия:

• Вливание растворов, способных восстановить кислотно-щелочной, водный, электролитный баланс в организме больного.
• Восстановление функций печени, почек, поджелудочной железы, поддержка их жизнедеятельности.
• Медикаментозная терапия - введение антибиотиков. Используются лекарства, к которым чувствителен выявленный микроорганизм-возбудитель.

Пациенту, перенесшему разлитой перитонит, специалисты советуют строго придерживаться следующих рекомендаций:

• Профилактика дисбактериоза - прием пробиотиков и эубиотиков.
• Правильное питание - отказ от пищи с высоким содержанием сахара, хлебобулочных изделий.
• Преобладание в меню еды с высоким содержанием клетчатки, молочной и кисломолочной продукции.

Возможные осложнения

На фоне разлитого перитонита часто развиваются и следующие патологии:

• Острая почечная недостаточность.
• Обезвоживание организма.
• Токсический шок.
• Пневмония застойного типа.

Разлитой перитонит - опасное, стремительно развивающееся заболевание с высокой вероятностью летального исхода. Вместе с тем нет каких-либо специфических мер профилактики, способных обезопасить от этой болезни. Врачи советуют придерживаться здорового образа жизни, своевременно бороться даже с кажущимися несерьезными недугами, не заниматься самолечением, а при обнаружении тревожных симптомов срочно обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Гнойный перитонит – виды, причины, симптомы и лечение

Гнойный перитонит – воспаление брюшины, может быть вызвано попаданием какой-либо гнилостной флоры, развитие которой провоцируют болезнетворные микроорганизмы. Зачастую возбудителями могут быть стафилококки, гонококки, кишечная палочка, а также всевозможные их штаммы. Болезнь получила такое название, потому что во время её развития происходит скопление воспалительной жидкости в брюшной полости.

Зачастую такая разновидность перитонита является вторичной, отчего может возникать благодаря некоторым факторам, среди которых осложнения после врачебного вмешательства и гнойное протекание других заболеваний. По причине того, что такое расстройство развивается очень быстро, оно характеризуется ярким проявлением клинической картины. Бессимптомного течения недуга не существует. Это обусловлено тем, что бактерии вырабатывают токсины, которые патологически влияют на ткани и слизистую оболочку органов брюшины.

Диагностика гнойного перитонита основывается на выполнении ряда лабораторно-инструментальных анализов, среди которых — биохимическое изучение анализов крови и урины, а также выполнение УЗИ и рентгенографии. Лечение выполняется только при помощи осуществления операбельного вмешательства. В противном случае недуг может привести к летальному исходу.

Помимо проникновения в брюшную полость болезнетворных микроорганизмов, существует несколько предрасполагающих причин, которые приводят к скоплению гнойной жидкости. К ним можно отнести:

• острое протекание какого-либо заболевания в брюшине, которое требует немедленного выполнения операции. Например, воспаление аппендицита, язвенное поражение желудка или 12-перстной кишки, разрыв стенок кишечника посторонним предметом, прорастание злокачественной опухоли желудка сквозь стенки этого органа. Такие причины вызывают подобное заболевание практически в 85% из всех случаев диагностики подобного расстройства;
• последствия после хирургического вмешательства. Появлению гнойного перитонита после операции способствует нарушение правил ухода за пациентом;
• травмирование живота или колющее ранение органов брюшины – приводит к появлению такого расстройства у каждого десятого пациента;
• воспалительные гинекологические заболевания — гнойный перитонит распространяется на брюшину контактным путём, т. е. без нарушения целостности внутренних органов.

Кроме этого, подобная болезнь может стать осложнением некоторых расстройств, среди которых асептический перитонит и редкие формы воспаления брюшины.

Гастроэнтерологи различают несколько разновидностей заболевания, первая из которых подразумевает разделение болезни, в зависимости от характера скопившейся воспалительной жидкости. Таким образом, гнойный перитонит бывает:

• фибринозным – характеризуется тем, что собирается большое количество фибрина, что, в свою очередь, приводит к формированию фибриновых плёнок, которые покрывают брюшину. Такая разновидность недуга может трансформироваться в слипчивый перитонит, при котором развивается спаечный процесс;
• серозным – отличается тем, что жидкость в брюшной полости практически не содержит белка и клеточных элементов. Зачастую протекает на протяжении трёх суток, после чего происходит накопление фибрина, и перитонит становится фибринозно-серозный;
• геморрагическим – в жидкости наблюдаются примеси крови. Такая форма зачастую развивается после травм.

В зависимости от механизма развития, различают несколько разновидностей подобного недуга. Например:

• первичный – возникает на фоне острых хирургических заболеваний. Такая разновидность болезни встречается крайне редко;
• вторичный – формируется при травмах органов брюшной полости или становится последствием врачебного вмешательства. Это наиболее распространённая форма;
• третичный – появляется у пациентов со сниженным иммунитетом, которые перенесли несколько хирургических операций. Зачастую приводит к заражению крови, что, в свою очередь, может стать причиной смерти пациента.

По распространённости воспалительного процесса болезнь делится на:

• разлитой гнойный перитонит – при котором патология распространяется по свободной брюшной полости и не имеет определённых границ. Жидкость при этом может свободно перемещаться по всей брюшине;
• ограниченный гнойный перитонит – происходит поражение определённой области брюшной полости, которая отграничена от свободной брюшины спайками, брыжейками или внутренними органами.

По причине того, что подобная болезнь быстро прогрессирует и имеет яркую симптоматику, существует лишь острый гнойный перитонит. Хронического или вялотекущего течения не существует.

Классификация гнойного перитонита

Острый гнойный перитонит, в свою очередь, имеет несколько стадий развития:

• реактивную – её продолжительность составляет одни сутки. Основным симптомом является сильный болевой синдром, распространяющийся по всему животу;
• токсическую – длительностью до трёх суток. Характеризуется тем, что наблюдается мнимое улучшение состояния человека. Болезненность стихает или полностью исчезает. Проявляются признаки интоксикации. При диагностировании заболевания на такой стадии, летальный исход наступает у каждого четвёртого пациента;
• терминальную – симптомы болезни начинают проявляться спустя трое суток с начала формирования воспалительного процесса. Такой этап является признаком появления необратимых изменений в брюшной полости и нарушением функционирования жизненно важных органов. Лечение болезни на такой стадии не даёт результатов, отчего у 90% пациентов смерть наступает через сутки после начала терминальной стадии.

Разлитой перитонит имеет собственную классификацию и бывает:

• прободным – связан с язвенным поражением желудка и двенадцатипёрстной кишки;
• желчным – основной причиной формирования является перфорация желчного пузыря;
• септическим – главный источник появления, это родовая деятельность;
• пневмококковым – возникающим при пневмонии;
• послеоперационным;
• травматическим.

На первых этапах развития признаками подобного заболевания является клиническое проявление основного недуга, после чего начинают выражаться характерные симптомы острого гнойного перитонита. К ним можно отнести:

• болевой синдром – носит интенсивный и опоясывающий характер, отчего не имеет чёткого места локализации. Болезненность может усиливаться при сильных физических нагрузках, кашле или чихании. Выражение боли постепенно нарастает, но с переходом болезни в токсическую стадию может снижаться или полностью исчезнуть. Таким образом, стихание болевых ощущений и ухудшение состояния человека становится неблагоприятным прогностическим признаком;
• тошноту с обильной и упорной рвотой. Рвотные массы сначала имеют примеси желудочного и кишечного содержимого, на более поздних стадиях присутствуют каловые массы. Сильная рвота приводит к обезвоживанию организма;
• повышенное газообразование;
• редкие позывы к дефекации;
• уменьшение объёмов испускаемой урины. Моча принимает тёмно-коричневый оттенок;
• бледность и сухость кожных покровов;
• появление зловонного запаха из ротовой полости – возникает на фоне того, что на языке наблюдается серый налёт;
• посинение ногтевых пластин;
• увеличение показателей пульса и АД;
• беспричинное чувство страха;
• повышенное беспокойство;
• нарастание частоты дыхания. На терминальной стадии болезни вдохи редкие и поверхностные;
• судорожные припадки;
• нарушение сознания;
• коматозное состояние.

При появлении одного или нескольких симптомов диффузного гнойного перитонита или любой другой формы, необходимо как можно быстрее доставить человека в медицинское учреждение. Это нужно для проведения квалифицированной диагностики и терапии недуга.

Гнойный перитонит

При подозрениях на развитие острого гнойного перитонита или другой формы этого недуга, необходимо выполнение комплексной диагностики. Чем раньше будут осуществлены мероприятия для установления правильного диагноза, тем высоки шансы на полное устранение болезни.

Основу диагностики составляет проведение лабораторно-инструментальных обследований больных, но перед их назначением врачу-гастроэнтерологу необходимо:

• ознакомиться с историей болезни пациента – для выявления предрасполагающих причин формирования недуга;
• выполнить тщательный опрос – что поможет выявить время и степень интенсивности проявления симптоматики;
• осуществление физикального осмотра, который должен обязательно включать в себя пальпацию живота, а также измерение показателей АД и сердцебиения.

Только после таких манипуляций прибегают к лабораторным исследованиям урины и крови. Это осуществляют для контроля над функционированием внутренних органов, а также обнаружения изменений состава крови и анемии.

Последним этапом диагностики является выполнение таких инструментальных обследований, как:

• УЗИ, МРТ и КТ – проводят для выявления патологических изменений в органах брюшины и наличие выпота;
• рентгенографии – даёт возможность определить уровень жидкости и мест, где она больше всего скапливается. На снимках они будут изображены в виде затемнения;
• диагностическая лапароскопия – наиболее информативная методика диагностики. Это обусловлено тем, что при помощи этой процедуры можно обнаружить источник появления подобного заболевания и гнойно-фибринозный выпот;
• пункционной биопсии – осуществляется она во время предыдущего обследования и направлена на забор выпота, который отправляют на исследования для определения восприимчивости к антибиотикам.

После изучения всех результатов анализов, врач назначает способы устранения подобного заболевания.

Пациентов с гнойным перитонитом госпитализируют в отделение гастроэнтерологии. Основным способом лечения недуга является выполнение хирургической операции, но перед этим необходимо провести предоперационную подготовку пациента, которая заключается в:

• устранении признаков обезвоживания;
• восстановлении нормального объёма крови, который снизился из-за анемии;
• коррекции расстройств, которые были обусловлены токсическим поражением внутренних органов.

Продолжительность такой подготовки не должна превышать четырёх часов.

Кроме этого, важной составляющей лечения разлитого гнойного перитонита является устранение патологических микроорганизмов. Для этого пациенту, ещё до выполнения вмешательства, проводят внутривенное введение антибиотиков.

Только после этого приступают к осуществлению операбельного вмешательства. Для этого проводят расширенную лапаротомию, т. е. проведение операции через разрез на животе. В ходе хирургической процедуры выполняют отсасывание выпота, тщательный осмотр органов брюшины и дренирование. При необходимости устраняют очаги воспалительного процесса и выполняют резекцию поражённой части кишечника.

Во время послеоперационного восстановления может понадобиться выполнение повторных релапаротомий, дренажа и разделения спаек. Продолжается антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Исход подобного заболевания полностью зависит от начала проведения хирургического лечения. Если врачебное вмешательство было выполнено через несколько часов от начала проявления симптоматики острого гнойного перитонита, то выздоровление наступает в 90% случаев, в первые сутки – в 50%. В случаях, если от начала проявления недуга прошло более трёх дней выживаемость составляет лишь 10%.

Но в большинстве ситуаций прогноз неблагоприятный, поскольку умирает каждый третий пациент с подобным диагнозом.

Специфической профилактики против распространённого гнойного перитонита не существует. Единственным методом является своевременное устранение заболеваний, которые могут привести к такому тяжёлому осложнению.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, которое может возникать при заражении гноеродной флорой.

Причины

Чаще всего развитие гнойного перитонита начинается в результате нарушения целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попадания его содержимого в брюшину. Развитие патологического процесса может возникать при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным предметом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании новообразованием стенки желудка или кишки с возникновением перфорации.

Иногда распространение инфекции происходит контактным путем, в этом случае возникает распространение воспаления с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Такой механизм развития воспалительного поражения брюшины чаще всего возникает при флегмонозном аппендиците, гнойном холецистите, панкреатите и воспалительном поражении мочеполовой системы. Проникновение инфекции в брюшную полость возможно при травмах, сопровождающихся нарушением целостности органов брюшной полости во время или после операций.

Развитие гнойного перитонита может возникать на фоне моноинфекции или обсеменения брюшной полости сразу несколькими инфекционными агентами. Заболевание может иметь различную этиологию: неспецифическую (при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококком, протеями, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками) и специфическую (обусловленную проникновением в полость брюшины микобактерий туберкулеза или нейссерий гонореи).

Симптомы

На начальном этапе у больного отмечается развитие симптомов основного заболевания, однако с течением времени на передний план выходят симптомы воспаления брюшины. Основным симптомом перитонита является появление разлитой боли в животе, которая не имеет четкой локализации. Боль может быть достаточно интенсивной и усиливаться при физических нагрузках, кашле и чихании. Выраженность болей вначале нарастает, в дальнейшем может снижаться, вплоть до полного исчезновения. Стихание болей на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим симптомом и указывает на некроз брюшины и ее нервных окончаний.

Совместно с появлением боли у пациентов может отмечаться развитие рефлекторной изнуряющей тошноты, переходящей в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым, что обусловлено тяжелым парезом кишечника. Выраженная рвота может приводить к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. В результате пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, а пациента беспокоит тяжелый метеоризм.

На начальных стадиях заболевания отмечается развитие тахикардии, снижение артериального давления, на терминальной стадии заболевания выявляется несоответствие пульса и давления.

Диагностика

При подозрении на гнойный перитонит диагностические мероприятия проводятся предельно быстро. Таким больным показано проведение общего анализа крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обзорная рентгенография, также может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томография, что позволяет детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

Лечение

При выявлении гнойного перитонита больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка, которая включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Больному производится коррекция нарушений, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, а также проводится лечение основных и фоновых заболеваний. Одним из основных факторов лечения является эрадикация инфекции. Для этого больным еще до операцию назначаются антибиотики широкого спектра действия для создания достаточной их концентрации в тканях и предупреждения дальнейшего распространения инфекции после оперативного вмешательства.

Профилактика

Основным методом профилактики гнойного перитонита является своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

признаки, причины и методы лечения

Брюшная полость изнутри выстлана плотной плёнкой из соединительной ткани. Называется эта плёнка брюшиной и образована двумя листочками. Один покрывает органы брюшной полости, другой крепится к брюшной стенке. Между ними образуется замкнутая полость с серозным содержимым. При неблагоприятных условиях возникают воспалительные изменения брюшины, осложнённые гнойным экссудатом. Медики обозначают такое воспаление как гнойный перитонит. Состояние очень опасное, требующее немедленного вмешательства хирурга.

Признаки гнойного перитонита

Первым признаком перитонита является сильная боль в животе. Причём, если резко убрать руку с брюшной стенки после надавливания, боль усилится. Сами мускулы живота напряжены, болезненны. Больного просто выворачивает от рвотных позывов, но облегчения не наступает. Симптом гнойного воспаления – высокая температура до 40°С.

Вслед за подъёмом температуры идёт озноб. Человек бледнеет, мёрзнет, кожа покрыта мурашками. Повышенная теплоотдача на фоне непрекращающейся рвоты приводит к тяжёлому электролитному нарушению и моментальному обезвоживанию. Застой пищи в кишечнике при перитоните провоцирует гниение, брожение, метеоризм. Внешне появляется вздутием живота. При этом нет выделения газов, отхождения стула.

Другим характерным признаком перитонита служит поза – больной лежит на боку, скрюченный, поджав колени. Дыхание тяжёлое, поверхностное. Повышается давление, учащается пульс.

Слизистые сухие, бледные, конечности холодные. Моча отделяется скудными порциями, концентрированная, тёмная. Почти всегда неизлеченный перитонит становится причиной смерти.

Разновидности перитонита

По тому, как протекает воспалительный процесс, различают несколько видов перитонита. От особенностей течения зависит тактика врачебного вмешательства.

Врачи выделяют следующие формы перитонеального воспаления:

• серозный перитонит развивается в начале процесса, выражается в нарушении только серозной оболочки, увеличении количества серозного экссудата. Дальнейшая распространённость воспаления приводит к обширному поражению брюшины. Экссудат становится гнойным;
• при молниеносном развитии процесса диагностируют острый гнойный перитонит. Быстрое нарастание интенсивности симптомов свойственно острым перитонитам. Клинически проявляется практически полным прекращением работы кишечника, потерей сознания. Возникает при проникающих ранениях, травмах живота;
• разлитой гнойный перитонит – особая форма патологии. Диффузно захватывается обширный участок брюшины. При нём наблюдаются не только расстройства кишечника, но и нарушения кровообращения, сбои работы печени и почек;
• распространённый гнойный перитонит отличается охватом воспалительного процесса от 2 до 5 отделов брюшной полости. Протекает тяжело, распространяется при обширном злокачественном поражении, снижении иммунитета. Часто наблюдается при гангренозно-перфоративном аппендиците.

Все формы проявления перитонита крайне опасны, угрожают жизни больного, проявляются тяжёлой клиникой и требуют неотложной медицинской помощи.

Что является причиной перитонита

Условно причины воспаления брюшины можно разделить на внешние и внутренние. Итогом как экзогенных, так и эндогенных воздействий становится проникновение инфекции в стерильную брюшную полость.

Неспецифическая патогенная микрофлора, вызывающая перитонит:

• стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки;
• кишечная и синегнойная палочка, протей;
• клостридии, лактобактерии.

К специфическим возбудителям относят микробов туберкулёза, гонореи, сифилиса. Возможно и неинфекционное поражение брюшины – желудочным соком, желчью, кровью, мочой, кишечными ферментами.

Внешние причины гнойного перитонита:

• операции на брюшной полости;
• ранения с проникновением;
• травмы с обширным повреждением кровеносных сосудов;
• разрыв кишечной стенки инородным телом.

В этом случае относительно здоровый организм получает повреждение брюшины и органов брюшной полости. Наблюдается при аварии, несчастных случаях, падениях, драках.

Внутренние факторы воспаления брюшины – патологии органов брюшной полости, сопровождаемые их нагноением, разрывом, перфорацией, прободением.

К таким заболеваниям относятся:

• острый аппендицит;
• прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• разрыв желчного пузыря;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• гнойный панкреатит;
• воспаления органов женской половой сферы;
• поражение гельминтами, повреждающими стенки органов;
• онкологические заболевания с прорастанием опухоли.

В этих ситуациях воспаление развивается по стадиям. Гнойный перитонит в данном случае легче предотвратить своевременным лечением основного заболевания. Не последнюю роль в возникновении перитонита играет ослабленная иммунная защита организма, его способность противостоять инфекции.

Диагностика перитонита

Диагностику проводят в экстренном порядке, так как счёт идёт на часы. Срочно выполняют:

• общий анализ крови, где видны лейкоцитоз, снижение гемоглобина и тромбоцитов;
• биохимию крови – показывает нарушение баланса электролитов;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• рентгенографию, на которой скопления жидкости указано затемнением на снимке;
• компьютерную томографию с детальными подробностями процесса;
• при сомнении врач делает диагностическую лапароскопию с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Диагностика направлена на определение локализации основного процесса, степени повреждения органов, количества экссудативного выпота. При обнаружении гнойного перитонита больной готовится к срочной операции.

Устранение воспаления брюшины

Лечение гнойного перитонита возможно только хирургическим путём. Предоперационная подготовка пациента включает:

• восполнение массы циркулирующей крови и борьба с обезвоживанием через внутривенные вливания;
• эрадикация инфекций антибиотиками и противогрибковыми препаратами;
• снятие обострения токсического воздействия на организм.

Подготовка должна закончиться максимум за 4 часа. Далее пациента забирают в операционный зал. Хирурги в последнее время пользуются срединной лапаротомией. Брюшную полость вскрывают, удаляют гнойный экссудат специальным электроотсосом или марлевыми тампонами. Далее осматривают брюшную полость. Находят очаг распространения перитонита, ликвидируют его.

Устранение причины перитонита является ответственным моментом операции. Необходимо удалить поражённый орган, при этом нанеся минимальный урон здоровью пациента. Если орган извлечь невозможно, выводят его за брюшину и отграничивают тампонами. После ликвидации источника перитонита начинают промывание брюшной полости с целью санации. Для этого используют тёплый изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антисептиков. Процедура называется лаваж. Промывают брюшную полость до чистого выходящего раствора. Таким образом из организма выводятся бактерии с их токсинами.

Закончив промывание, приступают к установке дренажей брюшной полости. Зонды вводят в желудок, тонкую кишку, толстый кишечник. Через них отводится гной, продукты распада тканей, микробные токсичные вещества.

Иногда одной операции бывает недостаточно для полного излечения. Тогда хирург, адекватно оценив состояние пациента, проводит релапаротомию или релапароскопию. Удаляются новые инфекционные очаги воспаления, заново санируется брюшная полость.

После операции из крови пациента выводят токсины, восстанавливают соотношение электролитов следующими способами:

• гемодиализ – очищение крови путём пропускания через искусственную мембрану;
• перитонеальный диализ – через катетер в брюшную полость вводят 2 литра промывного раствора и оставляют на 5-10 часов. Потом раствор сливают вместе с токсинами. Делают промывание вручную или специальным аппаратом до 3-5 раз в день;
• ультрафильтрация – разделение жидкости на фракции из-за разности давления;
• гемофильтрация – фильтрация крови через аппарат с одновременным введением замещающего раствора. Метод используют при обширном абдоминальном заражении;
• гемодиафильтрация – пропускание крови сквозь мембрану для удаления из неё уремических и септических ядов. Показанием к процедуре служит критическое состояние больного, его нахождение в реанимации.

Параллельно проводят антибиотикотерапию Амоксициллином, Ванкомицином. Состояние больного после операции, как правило, тяжёлое. Он может провести в реанимационном отделении до 4 недель. Потом переводят прооперированного в хирургическое отделение, где он проводит до 3 и более недель. Прогноз при выписке осторожный. Часто пациенты возвращаются на повторные операции. Наблюдаться по месту жительства нужно, регулярно посещая врача, сдавая анализы, проходя обследования. Это позволит распознать рецидив на ранней стадии, избежать вторичного осложнения.

Гнойный перитонит возникает как воспалительная реакция брюшины на внедрение инфекционного агента. Состояние больного резко ухудшается. Температура, сильная разлитая боль живота, изменения пульса и дыхания, бледные сухие слизистые на фоне рвоты являются сигналом к немедленному вызову скорой помощи. В стационаре проводят экстренное обследование и направляют на срочную операцию. Задача хирурга – устранить источник воспаления, очистить брюшную полость. После операции следует долгий восстановительный период.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Острый перитонит > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Послеоперационные осложнения и летальность

Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита [6] выделяют следующие послеоперационные осложнения:

1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта;

2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;

3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

Наиболее тяжело протекающими послеоперационными внутрибрюшными осложнения являются:

a) перитонит, который чаще всего обусловлен распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективностью послеоперационной терапии;

b) несостоятельность швов и анастомозов, кишечные свищи, АКС, ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта с развитием перфорации и кровотечения из них.

Частота ранних внутрибрюшных осложнений во многом связана с этиологией перитонита и экссудата и составляет 35 – 56 %, а внутрибрюшные абсцессы – 10-34 % от их числа. [7, 11, 15].

• Для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать т.н. «правило третьего дня». Если на 3-4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [66, 70, 76].

Комментарии: при подозрении на развитие послеоперационного перитонита следует использовать ультрасонографию и лапароскопию. Возможность устранения причины послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости при помощи малоинвазивной техники оценивается в 42% [77]. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов после резекции отделов толстой кишки связана с рядом факторов, среди которых первостепенное значение имеют значительная бактериальная обсемененность операционного поля, несовершенство техники формирования соустья, массивная интраоперационная кровопотеря, иммунодефицит, шок, неблагоприятные анатомо-физиологические особенности толстой кишки (тонкий мышечный слой, наличие жировых подвесков, гаустрация, присутствие патогенных микроорганизмов в кишечном содержимом). При этом, у большинства больных выявлялись гипопротеинемия и гипоальбуминемия, возникающие, как следствие катаболизма, дегидратации и нарушения кислотно-основного состояния [15, 46, 83]. Это, несомненно, ухудшает возможности иммунного ответа и репарации тканей. Имеются указания на зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от уровня исходного гемоглобина (при уровне Нb менее 100 г/л осложнения составили 57 %, а при Нb более 100 г/л – только 33 % наблюдений) [63].

Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность кишечных швов и анастомозов – до 40%. Непосредственной причиной является нарушение физической и биологической герметичности соустья, что объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность в 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность на 4-7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %.

• Для лечения несостоятельности кишечных швов и анастомозов рекомендуется использовать: разобщение анастомозов, формирование стом для «выключения» несостоятельных кишечных швов, ререзекция анастомоза – как исключение, при условии быстрой диагностики несостоятельности и благоприятном состоянии больного.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [13, 72, 76].

• При флегмоне передней брюшной стенки рекомендуется выполнять некрэктомию, отграничение зоны инфекции, дренирование, установка различных протекторов для временного закрытия операционной раны живота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [72, 138, 147].

Комментарии: При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-

апоневротических слоев, т.к. формируется большой трудно ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны рекомендуется при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за ее пределы. В этих случаях рекомендуется установка непрерывного дренажа с перфорациями по всей длине раны или имеющихся затеков, выводимый наружу через контраппертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донатти, обязательно включая в шов дно раны – апоневроз.

Эвентрация служит одним из первых симптомов, развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают высокое ВБД и, как следствие этого – эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения ВБД и нагрузки на рану при кашле [89].

Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [11, 66, 71, 138-142]. Они впрямую зависят от этиологических причин, вида перитонита (первичный, вторичный и третичный), а также от имеющихся факторов риска наступления смертельного исхода.

В одномерном анализе, следующие факторы влияют как на смертность, так и на частоту послеоперационных осложнений: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, источник перитонита, вид выполненной операции и опыт хирурга. Согласно однофакторному статистическому анализу, критическое клиническое состояние (тяжелый сепсис и инфекционный шок) при госпитализации больного в стационар является самым значительным фактором риска для наступления смертельного исхода. Показатель послеоперационной летальности составлял 36,6% (41/112) среди больных этой группы по сравнению с таковым в 5,1% (30/590) у клинически стабильных пациентов (p <0,0001). У больных с распространенным перитонитом летальность составляла 18% (55/304), в то время как у пациентов с ограниченными формами или абсцессами этот показатель был 4 % (16/398) (p <0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение
смертельного исхода влияют: состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст (р <0,001), заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания (р <0,04) и почечная недостаточность (р <0,05) [143]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность в оценке прогноза исхода заболевания шкалы MPI. В обследованной группе больных при значениях шкалы MPI менее 20 баллов летальность составила 2,9%. В группе

пациентов со значения шкалы MPI от 20 до 30 баллов умерло 22,4% больных, при значениях шкалы MPI более 30 умерло 89,5% пациентов. Прогностический эффект шкалы MPI в обследованной группе больных составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям индекса MPI до 20 и выше 29 баллов [144, 146].Ряд исследований показывают, что возраст и низкий предоперационный уровень систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина, лактата [145].

Разлитой гнойный перитонит

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10%. Перитонит — основная причина летальности при остром аппендиците.

Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппендиците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения червеобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симптомы раздражения брюшины.

Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Некоторую помощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с момента операции. Симптомы послеоперационного перитонита достигают максимума к 5—7-му дню после хирургического вмешательства. При нормальном течении послеоперационного периода к этому сроку исчезают все болезненные проявления, нормализуются температура тела и ультразвуковая картина.

Разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппендиците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жидкости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через контрапертуры. 

Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позволяющую купировать явления «запущенного» перитонита путём повторных санационных оперативных вмешательств.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

причины, симптомы, лечение и профилактика

Содержание статьи:

Разлитой перитонит — воспалительный процесс в брюшной полости, который охватывает листки брюшины и внутренние органы. Патологическое состояние сопровождается признаками выраженной общей интоксикации и относится к тяжелым. К причинам возникновения перитонита относят воздействие инфекции или токсических раздражителей, которые попадают в брюшное пространство. Это могут быть каловые массы, желудочный сок, желчь из желчного пузыря, панкреатический сок, моча или кровь.

Этиология и патогенез заболевания

Основные механизмы проникновения микроорганизмов в полость брюшины:

• перфорация полого органа;
• гематогенный путь;
• переход воспаления с органов на листки брюшины;
• прорыв гнойников внутренних органов или абсцессов;
• перемещение возбудителя по лимфотоку.

Бактериальный перитонит вызывается неспецифической микрофлорой и специфической. Среди представителей первого типа бактерий кишечная палочка, клостридии, протей, кокки клебсиелла, лактобациллы и т.д. Специфическими возбудителями гнойного перитонита могут быть гонококки, туберкулезная палочка.

Также к разлитому перитониту приводит попадание в свободную брюшную полость желчи, мочи, крови, ферментов желудочного сока, панкреатического сока. В этом случае сначала развивается асептический перитонит, к которому в дальнейшем присоединяется набор вторичных инфекций. Изредка образованием инфильтрата чреваты нагноившийся асцит, прорыв паранефрита, абсцессы печени и органов пищеварения, урогенитальные заболевания.

Патогенез разлитого перитонита представлен несколькими стадиями:

1. Проникновение вредоносных бактерий в кровоток из полости брюшины.
2. Негативное воздействие токсических соединений на органы и ткани брюшной полости с их дальнейшим повреждением и распространением инфекции на соседние области.
3. Кишечная непроходимость, паралич кишечника и попадание токсинов в кровеносную систему.
4. Отказ работы органов, отвечающих за естественную детоксикацию организма.
5. Полиорганная недостаточность и поражение головного мозга.

Если пациенту не оказывают помощь до наступления сильнейшей интоксикации организма, заболевание приводит к его гибели.

Классификация разлитого перитонита

По этиологии разлитой перитонит классифицируют на три группы:

1. Осложнение заболеваний ЖКТ и гепатопанкреатической зоны. Разлитой перитонит возникает на фоне следующих заболеваний: инородные тела желудка, прободная язва, злокачественное новообразование, холецистит, прободение желчного пузыря, панкреатит, панкреонекроз. Микрофлора представлена бактериальными возбудителями.
2. Осложнение патологии тонкого кишечника. К разлитому перитониту в этой ситуации приводит: тромбоз сосудов, перфорация дивертикула, непроходимость органа. В экссудате содержится до 60% анаэробов.
3. Следствие заболеваний толстой кишки. Наиболее частые причины разлитого перитонита: непроходимость, ущемление грыжи, перфорация органа при брюшном тифе, туберкулезе, язвенном колите, болезни Крона. Возбудителями выступают энтеробактерии и бактероиды.

По составу экссудата выделяют перитониты:

• гнойный;
• фибринозный;
• геморрагический;
• серозный.

При присоединении вторичной инфекции развивается смешанная форма заболевания. Например, разлитой фибринозно-гнойный перитонит или серозно-геморрагический.

Клиническая картина

На начальном этапе развития недуга в клинической картине преобладают симптомы, указывающие на основное заболевание, которое повлекло за собой поражение брюшины:

• сильный болевой синдром;
• приступы тошноты;
• рвота;
• повышение температуры тела.

Боль может иметь самый различный характер. Чаще всего она распространена по всему животу и сопровождается вздутием, напряжением передней стенки живота. При этом острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии может вызывать боль только в правой части брюшной полости, отдавать в спину и низ живота.

Примерно через сутки наступает токсический этап. На первый план в клинической картине выходит стремительное ухудшение общего состояния больного человека. Присутствуют такие симптомы, как учащение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления. Дыхательные движения становятся частыми и поверхностными. Тошнота и рвота усиливаются. Отмечается отсутствие стула.

Спустя некоторое время пациент переходит в терминальную стадию. Он перестает мочиться, имеет угнетается сознание. Самым неблагоприятным симптомом является уменьшение боли. Кожа становится бледной и холодной, больной практически не реагирует на внешние раздражители. Пульс и артериальное давление если и определяются, то крайне слабо. Присоединяются и другие признаки, свидетельствующие о нарушении работы внутренних органов.

Как правило, при данном заболевании этапы последовательно сменяют друг друга. Однако иногда патология может иметь молниеносное течение, при котором гибель больного человека наступает в течение нескольких часов.

Диагностика

Диффузный гнойный перитонит одновременно поражает от 3 до 5 зон. Чтобы выявить места локализации экссудата и очаг распространения инфекции, необходимо провести физикальный осмотр и ряд диагностических процедур.

Методы исследования для выявления разлитого перитонита:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• УЗИ брюшной полости;
• рентгенография;
• КТ брюшной полости;
• пункция брюшной полости.

Как правило, перечисленных анализов достаточно для получения достоверной картины состояния пациента. Следующим этапом врач систематизирует данные и дифференцирует перитонит с заболеваниями, которые имеют схожую симптоматику.

Методы терапии

Лечение острого перитонита проводится в стационаре и зависит от вызвавших его причин. Почти всегда это оперативное вмешательство, главной целью которого является устранение инфицированных тканей (экссудата), изолирование источника инфекции и санация брюшной полости. Хирургическая операция при гнойном перитоните проводится в экстренном порядке.

До и после операции пациент проходит интенсивную медикаментозную терапию. Ему назначают антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие, успокаивающие препараты. Также лечение включает прием средств, поддерживающих иммунитет и работу внутренних органов.

Чтобы качество жизни не ухудшилось после перенесенного разлитого перитонита, требуется эффективный послеоперационный уход. Больной нуждается в постоянном наблюдении специалиста, учитывая масштабность вмешательства, общий наркоз во время операции и общее состояние. Основные направления терапии: детоксикация организма, восстановление функций кишечника и коррекция метаболических нарушений.

Прогноз заболевания зависит от причины, интенсивности и продолжительности клинических проявлений, масштабности оперативного вмешательства и состояния организма. Продолжительность жизни после разлитого перитонита будет полностью зависеть от эффективности проведенной терапии и дальнейшей своевременной диагностики рецидивов.

Каловый перитонит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Каловый перитонит — это воспаление брюшины, при котором в брюшную полость проникает кишечное содержимое. Заболевание проявляется интенсивными разлитыми болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. Наблюдается характерный внешний вид больных: землистый оттенок кожи, заостренность черт и страдальческое выражение лица, неподвижное положение. Для диагностики проводятся клинические анализы крови и мочи, рентгеноскопия, УЗИ, при необходимости — лапароскопия. Лечение калового перитонита хирургическое: санация с последующим дренированием полости брюшины, ликвидация источника (ушивание перфорации, наложение анастомоза).

Общие сведения

Попадание калового содержимого в полость брюшины считается прогностически неблагоприятным фактором и значительно отягощает течение перитонита. Среди заболевших преобладают мужчины (60-70%). Хирургическая патология развивается в любом возрасте, но более 30% в структуре заболеваемости занимают люди пожилого и старческого возраста. Каловый перитонит является серьезной медицинской проблемой. Несмотря на современные оперативные методики и множество медикаментозных средств, смертность при перитоните остается высокой.

Каловый перитонит

Причины

Каловый перитонит, как и другие формы воспаления брюшины, возникает при воздействии бактериальных факторов. Возбудителями заболевания становятся микробы, которые содержаться в просвете кишечника. Наиболее частые возбудители — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии выделяют ряд патологических состояний, которые провоцируют инфицирование брюшины каловым содержимым:

• Перфорация кишечника. Является основной причиной калового перитонита и возможна при различных хирургических процессах. В 20-25% случаев болезнь обусловлена поражением толстой кишки (инвагинация, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника), в 20% — гангренозным деструктивным аппендицитом, в 5-10% — ущемленными грыжами.
• Колоректальный рак. Вследствие частой встречаемости у больных старше 60 лет заболевание отнесено в отдельную группу этиологических факторов. Перфорация кишки происходит вследствие распада опухоли. При этом между листками брюшины проникает каловое содержимое и некротизированные ткани.
• Ятрогенные повреждения. После одноэтапных операций по формированию анастомозов кишечника возможно развитие несостоятельности швов, вследствие чего каловые массы инфицируют брюшную полость. Состояние встречается при тяжелых некрозах кишечника, опухолевых процессах, активном воспалении.
• Травмы. В редких случаях начало калового перитонита связано с проникающими ранениями (ножевыми, огнестрельными) брюшной полости, которые сопровождаются повреждением кишки.
• Воспалительные болезни кишечника. Причиной воспаления могут стать хронические поражения кишечника — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, которые осложняются перфорацией язв. Описаны случаи калового перитонита при дизентерии.

К группе риска принадлежат пациенты старческого возраста со сниженной реактивностью организма, больные с хроническими гастроэнтерологическими патологиями.

Патогенез

Согласно современным представлениям, в течении любого перитонита выделяют несколько этапов. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под действием микробных факторов переходит в септическую фазу. Затем развивается синдром множественной дисфункции органов (MODS) и токсический шок (TSST). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, четких представлений о патогенезе перитонита нет.

При распространенном варианте калового воспаления решающее значение имеет интоксикация, которая нарушает все функции организма. Токсинами являются продукты распада микробных клеток, каловое содержимое, воспалительные цитокины. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда попадают в лимфатическую и кровеносную систему. Первой при токсемии страдает печень, затем вовлекаются другие органы.

Классификация

Каловый перитонит систематизируют в зависимости от распространенности поражения. Выделяют местный процесс — самую легкую форму, когда воспаление локализовано в ограниченном участке брюшной полости. К неблагоприятным вариантам относят разлитой перитонит с поражением нескольких этажей брюшной полости и тотальный перитонит. По этиологии каловый перитонит можно разделить на 2 группы:

• Вторичный. Наиболее обширная категория, которая включает 95-97% всех случаев. Характеризуется развитием воспаления брюшины вследствие хирургических болезней или травм кишечника.
• Третичный. Относится к нозокомиальным заболеваниям. Формируется в результате повторного инфицирования после проведения операции по санации брюшной полости.

Симптомы калового перитонита

Основным признаком патологии служит боль. Интенсивность болевых ощущений определяется этиологическим фактором воспалительного процесса. При перфорации полых органов пациенты чувствуют сильную острую боль, которая похожа на «удар кинжалом». В первые часы после манифестации клинических симптомов боли локализованы в области органа, который является источником перитонита. Затем болезненность становится менее интенсивной, но приобретает разлитой характер.

Чтобы облегчить свое состояние, человек находится в вынужденном положении: неподвижно лежит на спине, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. При попытке повернуться на бок боли усиливаются. Кратковременное беспокойное поведение в начале заболевания быстро сменяется заторможенностью, сонливостью. При перитоните отсутствует перистальтика кишечника, поэтому беспокоят задержка стула и метеоризм.

Одновременно с болевым синдромом наблюдаются тошнота и рвота, имеющие рефлекторный характер. Вначале рвотные массы содержат только желудочное содержимое, затем появляются примеси желчи. О тяжелом течении свидетельствует каловая рвота, которая представляет собой регургитацию содержимого тонкой кишки. При выраженной интоксикации рвота становится неукротимой.

Важное место в клинической картине занимают признаки общей интоксикации организма. Кожа становится бледной с землистым оттенком, иногда заметна желтушность. Черты лица заостряются, глаза западают. Температура тела обычно повышается до 38-39°С, но при крайне тяжелых формах лихорадка может отсутствовать. Определяется частое поверхностное дыхание, пульс учащается.

Осложнения

Для калового перитонеального воспаления характерно неблагоприятное течение. При отсутствии медицинской помощи наблюдается 100% летальность. При успешно проведенном лечении калового перитонита риск смертельного исхода колеблется от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях достигает 30%. Если каловый перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, летальность возрастает до 70%.

Частым последствием перитонита является ДВС-синдром, который характеризуется тяжелыми нарушениями свертывающей системы крови. Из-за формирования тромбов и последующей коагулопатии потребления развивается полиорганная недостаточность. К поздним осложнениям патологии относят несостоятельность наложенных анастомозов, что сопровождается повторным выходом каловых масс в полость живота.

Диагностика

При физикальном обследовании пациента врач-хирург определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При подозрении на каловый перитонит в экстренном порядке назначают обследование, включающее следующие методы:

• Клинический анализ крови. В разгар заболевания обнаруживают высокий лейкоцитоз (более 15х10^9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов. При тяжелом каловом перитоните наблюдается лейкопения, которая является прогностически неблагоприятной. Для калового воспаления типично повышение СОЭ, умеренная анемия.
• Рентгенография. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости удается выявить выпот в виде затемнения, наличие уровня жидкости и газа в кишечных петлях. При каловом перитоните зачастую визуализируется свободный газ в полости живота, что указывает на перфорацию полого органа. Типично высокое стояние диафрагмы.
• УЗИ брюшной полости. В ходе сонографии определяют наличие и примерное количество экссудата. Второй ультразвуковой признак калового перитонита — отсутствие перистальтики кишечных путей. УЗИ информативно не только для верификации диагноза, но и для обнаружения источника перитонита.
• Диагностическая лапароскопия. Исследование проводится в сомнительных случаях перитонита. С помощью лапароскопа определяются характер выпота в брюшной полости, визуализируются патологические изменения брюшины — серозный покров становится тусклым, отечным, гиперемированным.

Лечение калового перитонита

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение рекомендовано на этапе предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде для профилактики осложнений. Проводится активная инфузионная терапия с применением коллоидных препаратов, растворов глюкозы и электролитов. Для ликвидации бактериального инфицирования назначают парентеральные антибиотики. Для устранения болей используют комбинацию наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Хирургическое лечение

Единственный метод радикальной терапии калового перитонита — выполнение оперативного вмешательства в максимально короткие сроки. Объем хирургического лечения подбирают с учетом состояния гемодинамики и функциональных возможностей организма. Целью операции является устранение или отграничение источника воспаления, рациональная санация и дренирование брюшной полости. Выделяют 2 разновидности хирургической тактики:

• Одноэтапная операция. Радикальное вмешательство по санации полости брюшины и ликвидации источника калового перитонита (ушивание или резекцию кишки, формирование анастомоза) чаще проводят у пациентов среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. При этой методике есть риск расхождения кишечных швов.
• Многоэтапные оперативные вмешательства. Показаны преимущественно больным старческого возраста, которые не могут перенести травматичную одномоментную операцию. После резекции выполняется наложение стомы с отсроченным восстановлением целостности кишки. Многоэтапный метод показывает хорошие результаты при осложненном и крайне тяжелом течении калового воспаления брюшины.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности оказания хирургической помощи и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. При раннем проведении операции прогноз благоприятный. Осложненное течение калового воспаления брюшной полости наблюдается у онкологических пациентов, пожилых и ослабленных больных. Профилактика предполагает ликвидацию возможных причин калового перитонита.

Гнойный перитонит: аппендицит, острый, последствия

Гнойный перитонит — серьезное заболевание, характеризующееся сложным течением и возможным появлением последствий. Причин и факторов возникновения заболевания много. Пациенты должны владеть необходимыми знаниями о болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Определение понятия

По медицинской терминологии под гнойным перитонитом подразумевается заболевание брюшины инфекционного характера.

Перитонит развивается в результате несвоевременного обращения к врачу, что помогает разрыву аппендикса, во время или после хирургической операции или в результате травмирования брюшины.

Заболевание различается высокой степенью опасности, поскольку любое промедление может стоить человеку жизни. Болезнь способна спровоцировать возникновение кровоизлияния, инфицировать внутреннюю полость брюшины и образовать застой биологической жидкости.

Первопричины заболевания:

• Асцит, связанный с заболеваниями печени и развитием в ней неблагоприятной для организма микрофлоры;
• Заболевания почек, требующие проведения диализа.

Кроме указанных причин существуют и обстоятельства, помогающие возникновению гнойного перитонита.

К ним относятся:

• Лопнувший аппендикс;
• Дивертикулез в перфорированной форме;
• Заболевания поджелудочной железы;
• Хирургическая операция на органах брюшной полости;
• Заболевания ЖКТ — прободение язвы;
• Воспаления в мочеполовой системе;
• Осложнения, которые связаны с послеродовым периодом;
• Инфицирование другим способом.

Заражение организма одним видом вредоносного микроорганизма почти исключено. Этому помогает одновременное распространение большого количества бактерий, вирусов и грибков.

Неинфекционные причины заражения: желчь, кровь.

Острый вид, его симптомы и признаки

Часто пациент жалуется на боль резкого характера в области живота, которая при любом движении усиливается.

Иногда боль имеет мнимый характер течения, болезнь внезапно затихает, что является самым опасным периодом течения заболевания.

В это время происходит адаптация рецепторов, которая даст о себе вскоре знать более острой болью.

Другая симптоматика развития острого перитонита:

• Состояние озноба и лихорадки;
• Образование жидкостных накоплений в области брюшины;
• Появление симптома Щеткина-Блюмберга;
• Ощущение чувства наполнения и распирания живота;
• Перенапряженность мышц передней брюшной стенки;
• Запоры;
• Невозможность отхождения газов;
• Ощущение чувства усталости;
• Проблемы с мочеиспусканием;
• Тошнота, сопровождающаяся рвотными рефлексами;
• Тахикардия;
• Отсутствие желания поесть;
• Диарея;
• Ощущение сухости во рту.

Возникновение гнойного воспаления можно определить во длительность диализа по таким признакам:

• Наличие мутной жидкости;
• Появление в жидкости ниток и сгустков;
• Наличие неприятного запаха;
• Воспаление и боль вокруг катетера.

К первостепенным признакам возникновения острого перитонита относятся:

1. Изменение температуры тела в сторону повышения. Нужно измерять температуру под мышкой и в прямой кишке. Обнаружение перепадов температуры более 1 градуса свидетельствует о развитии воспалительного процесса.
2. Учащенное сердцебиение, которое может достигать от 120 до 150 ударов в минуту.
3. О прогрессировании болезни свидетельствует изменение внешнего вида больного: синюшность в области губ, заострение носа, потускнение и желтизна склер, западание глазных яблок, приобретение лицом неестественного синюшно-желтого оттенка. Изменения являются прямым свидетельством переносимых болей пациентом.
4. Усиливается острота боли. У пациента начинаются признаки паралича кишечника, появляется рвота калового характера и метеоризм. Затрудняется сердечная деятельность.
5. При постукивании по животу ощущается стук барабана.

В дальнейшем происходит полная интоксикация, нарушается работа всех органов. При неправильном диагностировании или несвоевременном обращении к врачу за помощью, острый перитонит заканчивается смертью пациента в течение недели.

Выявляем разлитой вид перитонита, особенности фибринозно-гнойной патологии

Под разлитым перитонитом подразумевается инфицирование полости брюшины экссудатом. Воспаление не имеет границ и может развиваться в любой области брюшной полости.

О наличии разлитого фибринозно-гнойного перитонита свидетельствует поражение всей брюшины, куда вовлекается и покров брюшной полости.

Признаки указанной формы перитонита:

• Появление в области брюшины воспалительного экссудата с наличием лейкоцитов и фибрина;
• Брюшина становится блеклой и шероховатой;
• Жидкостное содержимое приобретает мутный оттенок.

Предпосылка для возникновения разлитого фибриозно-гнойного перитонита — общее ослабление иммунной системы в результате ее заражения вредоносными микроорганизмами.

Осложнение гнойного аппендицита перитонитом

Является последствием осложнения острого аппендицита. Несвоевременность оперирования приводит к разрыву аппендикса и попаданию его содержимого в брюшину, что приведет к интоксикации организма. Результатом станет наполнение брюшной полости гноем.

Характерные симптомы патологии

В этот период больной чувствует симптомы:

• Сильнейшую непереносимую боль, имеющую интенсивный характер;
• Приобретение кожного покрова мраморного или бледного цвета;
• Наличие тошноты с многократными рвотными рефлексами;
• Увеличение температуры тела до большой;
• Тахикардия;
• Пониженное давление.

Единственным спасением больного является обездвиженное положение в позе эмбриона.

Общая клиническая картина зависит от степени запущенности заболевания.

Самые действенные лечение

При возникновении тотальной формы перитонита без хирургического вмешательства жизнь пациента спасти невозможно.

Во длительность операции находится первоисточник перитонита и удаляется.

Брюшная полость обрабатывается антисептическими материалами, вставляется дренаж для последующего промывания области брюшины. При выполнении всех указанных мероприятий прогноз выздоровления пациента благоприятный, но длительный. Это связано с ослаблением иммунной системы в результате ее инфицирования.

К болезни добавляется гангренозный аппендицит

Опасность заболевания состоит в том, что стенки аппендикса разрываются и гнойное содержимое наполняет брюшную полость, что и помогает возникновению перитонита.

Причины этого явления

Первопричины гнойного аппендицита с перитонитом:

1. Игнорирование обращения к врачу при появлении признаков аппендицита.
2. Несвоевременное диагностирование заболевания и принятие соответствующих мероприятий по лечению болезни.

В медицинской практике бывали случаи, что в течение 7-12 часов наступала гангрена.

Другие причины гангренозной формы аппендицита с перитонитом:

• Нарушение целостности сосудов у людей пожилого возраста;
• Многократное образование холестериновых бляшек на артериальных стенках кишечника;
• Наличие в аппендиксе тромбов.

Факторами, повышающими риск появления гангренозного аппендикса с перитонитом:

• Поражение организма различными инфекциями;
• Завышение активности иммунных клеток;
• Нарушение оттока в отростке аппендикса.

Срочная диагностика и характерные признаки

Диагностирование заболевания предусматривает осмотр пациента и анализирование жалоб со стороны больного, сдачу лабораторных анализов и использование других методов диагностики.

При несвоевременном реагировании гнойный вид перитонита способен лишить человека жизни.

Симптоматика гангренозного аппендицита с перитонитом:

1. Состояние больного сложнейшее. Тахикардия. Повышение температуры тела не отмечается.
2. На языке присутствует налет белого или желтоватого цвета.
3. Область брюшины напряжена. Малейшее прикосновение провоцирует появление боли острого характера.
4. Состояние интоксикации нарастает.

Спасти пациента способна госпитализация и профессионализм хирургов.

Каловый подвид болезни

Причина в бактериальной инфекции, размещенной в области ЖКТ. Болезнь развивается незаметно для пациента.

Отмечается повышенной степенью быстроты. Лечится путем проведения хирургической операции.

Симптоматика калового перитонита:

1. Болевые ощущения в животе без видимых на то причин.
2. Изменение кожных покровов человека. Эпидермис приобретает бледноватый оттенок.
3. Высокая степень потоотделения.
4. Низкое артериальное давление.
5. Облегчение наступает в лежачем положении.
6. Отмечается сильная потеря жидкости, вплоть до 5 кг в сутки.
7. Кровь поражается токсинами.
8. Возможно появление сердечного приступа.

Указанная симптоматика должна насторожить пациента и врача, поскольку все проявления свидетельствуют о возможности развития аппендицита.

Только врач способен правильно диагностировать заболевание и отличить его от обычного отравления или желудочного расстройства.

Диагностирование калового перитонита проводится путем комплексного обследования. Пациент обязан сдать кровь на биохимию, которая может подтвердить наличие калового перитонита. Более подробную картину можно увидеть путем проведения УЗИ или рентгеновского обследования.

Лечение калового перитонита длительное, поэтому пациенту необходимо терпение и выдержка. Только так можно достичь благоприятного прогноза и ускорить процесс выздоровления.

Каловый перитонит это вторичный признак основной болезни. Первыми являются аппендицит, холецистит, язвы и заболевания поджелудочной железы.

Хирургическая лечебная тактика

Гнойный вид перитонита требует вмешательства неотложной хирургии. Лечение различается сложностью и длительностью.

Экстренное вмешательство хирургов предусматривает проведение этапов:

• Обезболивание пациента;
• Проведение лапаротомии с целью удаления жидкостного гнойного накопления и источника перитонита;
• Осмотр и санация области брюшины;
• Декомпрессия ЖКТ;
• Анализ выбора методики завершения оперативного вмешательства.

Проведение хирургической операции при перитоните не подлежит сомнениям. Длительность операции зависит от серьезности поражения области брюшины и стадии заболевания. Предоперационная подготовка больного может занимать от 2 до 6 часов.

Перед началом операции диагностирование перитонита. Для облегчения состояния больного в предоперационный период проводится обезболивающая терапия.

Назначаются антибактериальные препараты, лекарства от анемии, коррекции сердечной деятельности, антиферментная и подготовительная медикаментозная терапия к проведению операции. Лапароскопические операции стали востребованными.

Во время операции полость брюшины освобождается от гнойного содержимого с помощью электроотсоса и ватных тампонов.

Затем хирург обрабатывает брюшину антисептическими средствами и исследует ее на предмет выявления первоисточника болезни.

После его удаления проводится повторная санация брюшины антисептиками, антибиотиками или раствором новокаина, что зависит от формы заболевания.

Каким методом проводить оперативное вмешательство решает лечащий врач на основании результатов диагноза. Несмотря на вовремя принятые меры по лечению перитониту статистка выглядит удручающе, поскольку летальность исхода болезни остается на высоком уровне.

Восстановление после операции

После проведения операции требуется время для восстановления организмом жизненно важных функций. Никакими травками или бабушкиными методами лечиться не пытайтесь.

Только строгое соблюдение рекомендаций врача и диета. При малейших негативных реакциях организма немедленно сообщайте врачу. После проведения оперативного вмешательства больному запрещено в первые несколько дней употреблять любую пищу.

В первые часы возможно смачивание губ больного водой. В сутки возможно питье воды.

В дальнейшем предусмотрено соблюдение диеты со следующим перечнем блюд:

• Употребление мягких фруктов, обладающих антиоксидантными свойствами: помидоры, черешня;
• Витаминизирование организма и насыщение его кальцием путем употребления круп, зелени и морской капусты;
• Отказ от рафинированной продукции и белого хлеба;
• Отказ от крепкого кофе, чая, алкоголя и табакокурения;
• Включение в общий рацион дополнительного поливитаминного комплекса;
• Ежедневно пить 1,5-2 л жидкости;
• Добавление в питание пробиотических биодобавок.

При одобрении врача возможно в качестве антиоксидантов употреблять зеленый чай, экстракт кошачьего когтя, экстракт листа оливкового дерева или молочный чертополох.

Все указные препараты с отличным антиоксидантным и антибактериальным действием способны ускорить процесс выздоровления.

Возможные последствия и прогноз для жизни

К основным последствиям перенесенного гнойного перитонита относятся:

• Гангрена кишечника;
• Образование внутрибрюшинных спаек;
• Появление септического шока;
• Абсцесс;
• Печеночная энцефалопатия;
• Заражение крови;
• Инфицирование легких.

Прогноз зависит от оказанного лечения и стадии заболевания.

К примеру, для пожилых людей, повторно подвергающихся болезни, и обращении их за помощью в течение 2 суток прогноз является малоутешительным.

Это касается и пациентов, страдающих заболеваниями печени. Прогноз лечения первичной стадии перитонита у детей благоприятный.

Гнойный вид перитонита — инфекционное заболевание, являющееся вторичным признаком основной болезни. Лечится строго хирургическим путем.

Прогноз выздоровления зависит от своевременности обращения к врачу, оказания медицинской помощи и особенностей больного. Игнорирование первых признаков заболевания чревато летальным исходом для пациента.

5 / 5 ( 5 голосов )

Смотрите также

• 
  Для чего пьют рыбий жир
• 
  Колющие боли внизу живота
• 
  Шелушение кожи грибок
• 
  Монокулезная инфекция у взрослых
• 
  Стеноз у детей
• 
  Зилт показания к применению
• 
  Как вправить кисть руки самостоятельно
• 
  Неприятный запах у женщин
• 
  Что такое цистит и как его лечить у женщин в домашних
• 
  Свойства зеленого чая польза и вред
• 
  Боль в мочевом пузыре у женщин