С миру по рецепту

Рецепты народной медицины

Подписаться на новости










 

Дисфункция билиарного тракта у детей


Дисфункции желчевыводящих путей у детей

Дисфункции желчевыводящих путей у детей

Большое число заболеваний пищеварительной системы берет свое начало в детском возрасте. Из статистических данных по частоте встречаемости видно, что функциональные нарушения билиарной системы занимают второе ранговое место и следуют за хроническим гастродуоденитом. По частоте выявления среди заболеваний билиарного тракта первое место принадлежит дискинетическим расстройствам.

 

Под дисфункциями билиарного тракта (дискинезиями) понимают нарушения регуляции секреции желчи, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и нарушения тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи.

 

Дисфункции билиарного тракта у детей являются актуальной проблемой педиатрии. В связи с широкой распространенностью дискинезий желчевыводящих путей очевидна необходимость своевременного выявления этой патологии путем массовых профилактических осмотров, эффективность которых в значительной степени зависит от оптимального выбора технических средств, позволяющих выполнять несложные, информативные, безвредные для детей исследования. В силу отстутствия лучевой нагрузки и противопоказаний к применению, высокой диагностической информативностью, широкое распространение имеет ультразвуковое исследование билиарной системы.

 

Дисфункции билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Традиционно выделяют гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гиперкинетические) дискинезии. Диагностическим критерием их дифференцирования является характер сокращения поперечника или объема желчного пузыря после применения стимулятора.

 

В последние годы признается факт, что дискинезии желчевыводящих путей - не первичное заболевание, они формируются на фоне вегетативной дискоординации, при аномалиях желчных путей, органической патологии пищеварительного тракта, глистной инвазии и т. д. Надо также отметить факт, что частота выявления дискинезий желчевыводящих путей одинакова для городских и сельских детей, что объясняется единством причин и условий формирования данной патологии.

 

Желчь выполняет очень важную роль в процессе пищеварения. Она необходима для “размыления “ жиров, поступающих в пищеварительный тракт с пищей, до состояния эмульсии. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике. Состоит нормальная желчь на 70% из солей желчных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% - из фосфолипидов (лецитин), на 4% -из холестерина, на 3% - из белков и на 0,3% - из билирубина. Основой желчи является вода, в которой находятся главные её компоненты. При недостаточном количестве желчных кислот, лецитина и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин, и желчь становится пересыщенной (или литогенной). И когда при застойных явлениях желчи, возникающих при дисфункциях билиарного тракта, происходят значительные изменения состава желчи, развивается воспалительный процесс и появляется осадок в желчи (так называемый билиарный сладж), что в дальнейшем может привести к желчно-каменной болезни.

 

Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и неспецифичны, а выраженность их определяет качество жизни. Больных детей отличает многосимптомность, изменчивый характер жалоб, а также установленная связь ухудшения самочувствия больного с психосоциальными факторами. Широкий спектр жалоб и симптомов при дискинезиях можно условно разделить на три группы.

 

Первым, наиболее значимым, представляется наличие у пациента абдоминальной боли, т. е. боли в животе, которая может иметь различные вариации и характеристики возникновения, продолжительности, локализации и периодичности эпизодов. Для гипертонической формы дискинезий характерны кратковременные острые приступообразные боли в правом подреберье или вокруг пупка при отстутствии температуры. Для гипотонической формы дискинезий характерны ноющие, тупые боли, также при отсутствии температуры. Боли в животе связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением.

 

Вторыми являются симптомы диспептических расстройств: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, горечь во рту, изменение характера и частоты стула. Возникновение перечисленных диспептических расстройств может быть связано с несвоевременным выделением желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров, с дуоденогастральным и гастроэзофагеальными рефлюксами, с патологическими висцеро-висцеральными рефлексами.

 

Третья группа представлена неврологическими и вегетативными нарушениями: головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия (боли в области сердца), потливость, сонливость, быстрая утомляемость, похолодание конечностей, изменение поведения, личности, импульсивность, тревожность, депрессия, истерия, снижение работоспособности и способности к обучению, отставание в знаниях.

 

Таким образом, обилие и перечень симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта, доказывающих их неспецифичность, делает крайне сложной постановку диагноза даже опытному детскому гастроэнторологу, к которому чаще всего обращается за первой помощью пациент с болями в животе или диспептическим синдромом. Поэтому правильный диагностический поиск должен проводиться в специализированных гастроэнтерологических отделениях и должен включать весь информационный комплекс, от клинического осмотра больного и лабораторно-биохимических данных до современных визуальных технологий по определенным диагностическим алгоритмам.

 

Необходимо своевременная санация хронических очагов инфекции (лечение носоглотки, кариозных зубов), противопаразитарная, противоглистная терапия и др.

 

Нередко дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза. В большинстве случаев стресс становится пусковым фактором возникновения или рецидивирования дискинезий желчевыводящих путей. В связи с чем крайне важным в работе гастроэнтеролога становится задача выявления скрытых стрессовых ситуаций, будь то конфликты в школе и/или в семье, или избыточные эмоциональные воздействия.

 

Рекомендуется вегетотропная терапия, предпочительнее лекарствам растительного происхождения:

 

  • седативные препараты: бром, корень валерианы, шалфей, трава пустырника, транквилизаторы.
  • тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойка аралии, левзеи китайского лимонника, свежезаваренный чай.

 

Если при гастродуоденитах применение фармакотерапии настолько эффективно, что позволяет уделять диете меньшее внимание, отказаться, в ряде случаев, от строгого её соблюдения и даже утверждать, что соблюдение диеты существенным образом не влияет на течение этих заболеваний, то первостепенная роль диеты в лечении заболеваний билиарной системы не оспаривается. Именно диетические погрешности зачастую являются главной или единственной причиной возникновения и прогрессирования этих заболеваний. Нарушение диеты, а именно нерегулярность питания с большими перерывами между приемами пищи приводит к застою желчи в желчном пузыре и, как следствие, его воспалению, так как прием пищи, является естественным стимулятором сокращения желчного пузыря. Поскольку правильное и своевременное питание является основным звеном в лечении заболеваний билиарной системы, то родители должны понять важность этой проблемы, ведь наши дети большую часть дня проводят в школе, кружках, секциях, питаются нерегулярно, недоброкачественными продуктами, едят “всухомятку”. Несмотря на имеющийся в настоящее время большой набор современных медикаментозных, физиотерапевтических средств лечения заболеваний билиарной системы, лечебное питание или диетотерапия является основой всех лечебных мероприятий у этой категории больных. Необходимо учитывать вкусы и привычки больных, национальные, возрастные особенности, избегая слишком строгих ограничений. Для нашей страны к таким особенностям можно отнести, например, включение супа (жидких блюд) в рацион питания, как правило, на обед, в качестве первого блюда.

 

Поскольку пища является стимулятором сокращения желчного пузыря, то питание больных детей должно быть дробным, до 5-6 раз в день небольшими порциями (включая утренний и вечерний прием кисломолочного продукта). В первую половину дня ребенок должен получать 55-60% от общей калорийности рациона. Из рациона исключаются: газированные напитки, копченые, острые, жареные, жирные блюда и бульоны 2-х и 3-х дневной давности, показана свежеприготовленная пища в тёплом виде. На заметку матерям больных детей: не следует употреблять холодные блюда, они способствуют спазму, что может послужить причиной болевого приступа. Исключают яичные желтки, сиропы, грибные, рыбные наваристые бульоны, орехи, крем, сдобное тесто, бобовые. Следует увеличить молочные продукты: сыр, творог. Все блюда готовить в вареном виде или на пару. У больных с нарушением оттока желчи в кишечник, т. е. при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей, часто наблюдаются запоры, поэтому в пищевом рационе должно присутствовать достаточное количество клетчатки и пищевых волокон (свежие овощи и фрукты, курага, овсяная мука, сушеный шиповник, малина), черный хлеб, отруби, рекомендуется пить растительное масло до еды в течение 2-3 недель. Патогенетически обосновано применение пшеничных отрубей, механизм действия которых заключается в сокращении времени пассажа пищи по кишечнику, что приводит к уменьшению взаимодействия кишечных бактерий и желчных кислот. Изменяется метаболизм желчных кислот: уменьшается образование дезоксихолатов, увеличивается пул хенодезоксихолатов. Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитывать потребление пищевых волокон посредством добавления цифры 5 к возрасту ребенка. Лечебное питание назначается детям не менее чем на 1 год, а в случаях упорного болевого синдрома – до 1,5-2 лет. Несмотря на такое разнообразие диетической коррекции, у многих детей сохраняются жалобы, поэтому таким детям показано проведение медикаментозной терапии.

 

Одним из основных шагов в лечении заболеваний билиарной системы является назначение лекарственных средств, устраняющих болевой синдром. К числу широкоприменяемых в настоящее время в клинической практике препаратов относятся холеспазмолитики. Миотропные спазмолититки назначаются коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник.

 

Особая роль в лечении дискинезий билиарной системы принадлежит желчегонным средствам:

 

  • холеретики, усиливающие образование желчи: урсосан, урсофальк, аллохол, холензим, экстракт бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, холагол;
  • холекинетики, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей: сульфат магния, сорбит.

 

Назначаются гепатопротективные средства, обладающие комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное, холеретическое): ЛИВ-52, хофитол, галстена, гепатофальк.

 

Особенно возрос в педиатрической практике интерес к использованию растительных лекарственных препаратов, содержащих экстракты плодов расторопши, артишока, чистотела, дымянки, шиповника, бессмертника и др.: холагол, холосас, экстракт расторопши, хофитол, гепабене, гепатофальк планта, фламин.

 

Положительный холекинетический эффект дают дюбажи по Демьянову (слепое зондирование), технология проведения которых известна ещё с времен Авицены.

 

Дюбаж детям проводится: с сульфатом магния (0,2-0,4 г/кг, разведенном в 100мл теплой воды), растительным маслом (15- 30мл на приём), соком черной редьки (15-30мл с мёдом или сахаром), минеральной водой средней минерализации (разовая доза в мл=10/кг массы тела).

 

Дюбажи проводятся детям 1-2 раза в неделю (всего 4-8 процедур), и особенно важно, что при гипертонической и/или гиперкинетической формах дискинезий дюбажи категорически противопоказаны.

 

В период реконвалесценции практически всем детям с дисфункциями билиарной системы рекомендуется назначать тёплую (подогретую до 40-45 градусов) минеральную воду с целью гидрохолеретического эффекта из рассчёта 5мл/кг массы тела.

 

Метод “шахматного” назначения вышеперечисленных желчегонных препаратов, их непрерывное чередование, позволяет предотвратить привыкание организма и обеспечивает выраженный положительный терапевтический эффект.

 

Из вышеперечисленного у всех родителей, безусловно, возникает вопрос: можно ли предотвратить возникновение дисфункций билиарного тракта? Какие меры необходимо предпринять? Прежде всего, родители должны понять важность этой проблемы и свою роль в здоровье ребенка. Тактику лечения, безусловно, определяют врач, но 90% успеха – в руках мамы. Следует выяснить, чем и как регулярно питается ребенок вне дома, во время занятий, немедленно изменить режим и характер питания. Необходимо снизить стресс, создать нормальную психологическую обстановку в семье и вне дома.

 

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта остается непростой задачей, в основе должен быть положен системный, комплексный подход:

 

  1. нормализация режима и характера питания
  2. использование психотерапевтических методов
  3. назначение лекарственных средств

 

Детям противопоказаны физичес кие нагрузки, физический труд, прыжки, бег, не екомендуется учас тие в спортивных соревнованиях, занятия спортом.

 

Дисфункция жёлчного пузыря (K82.8) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Немедикаментозное лечение


Соблюдение диеты (исключение жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока),  частое дробное питание.

При гиперкинетическом типе дисфункции: резкое ограничение потребления продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны).
При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сливки и сметану,  яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (тыква, кабачки, морковь, зелень, арбузы, дыни, груши, курага, чернослив, мед).

Больным показаны отказ от курения, нормализация массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок (бег и пр.).


Медикаментозное лечение

В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают
1. При гипомоторике: прокинетики (домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения).
2. При гипермоторике: спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин, мебеверин). Эффективен также одестон. Подбор действенной дозы осуществляется индивидуально, поскольку эффективность спазмолитиков имеет дозозависимый характер. 


Желчегонные средства назначаются при гипомоторной дисфункции и включают холеретики и холекинетики.

Холеретики: препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (фестал, панзинорм-форте, холензим), и синтетические препараты (никодин, оксафенамид).

Холекинетики: магния сульфат, сорбитол, ксилит и др.


Холекинетики предпочтительнее использовать в случаях, когда необходимо максимально быстрое воздействие на организм больного. Эффект зависит от дозы препарата. Например, магния сульфат 10-25% по 1-2 ст. л., раствор сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.


При необходимости длительного курсового лечения, применяются желчесодержащие препараты; если необходимо одновременно и противовоспалительное действие, предпочтение отдается синтетическим препаратам (никодин внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день до еды; курс лечения 10-14 дней). Курсовое лечение синтетическими препаратами непродолжительное.


Для уменьшения воспаления и висцеральной гипералгезии рекомендуют НПВП и низкие дозы трициклических антидепрессантов. 

Хирургическое лечение
По результатам ряда исследований, в настоящее время холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции желчного пузыря.
Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и плохо воспроизводимых тестов с холецистокинином.
Низкие чувствительность и специфичность теста с холецистокинином в диагностике дисфункции желчного пузыря обуславливается субъективной оценкой болевого ответа со стороны пациентом, а также возможностью происхождения боли из других отделов желудочно-кишечного тракта (например, из толстой кишки).
Помимо этого, следует иметь в виду возможность плацебо-эффекта холецистэктомии. Часто встречается рецидивирование симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. Согласно современным данным, неэффективность холецистэктомии в трети случаев может быть связана с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику.

Таким образом, важно более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать дисфункцию желчного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.

Дисфункции билиарной системы у детей

Среди хронических заболеваний органов пищеварения, распространенность которых в последние годы неуклонно растет во всем мире, существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии) [7].

Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор, кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

В международной классификации функциональных заболеваний (Римские критерии-2) нарушения моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата разделены, на наш взгляд, неверно. Дело не только в том, что диагностировать изолированное нарушение сфинктера Одди достаточно трудно, кроме сфинктера Одди имеются еще сфинктеры Люткенса и Морица, от которых также зависит нормальный пассаж желчи. Самое главное состоит в том, что пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. С этой точки зрения можно выделить четыре варианта нарушений кинетики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата (прежде всего, тонуса сфинктера Одди):

  • гиперкинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
  • гиперкинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди;
  • гипокинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
  • гипокинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди.

Каждая из этих форм (вариантов) нарушения пассажа желчи по билиарному тракту имеет особые клинические проявления, и рассматривать нарушения желчеотделения следует именно с этих позиций.

Естественно, нарушения кинетики желчного пузыря и/или тонуса сфинктера Одди на каком-то этапе протекают изолированно, но при этом могут иметь место четыре варианта взамоотношений между ними:

  • нормокинезия желчного пузыря -> гипертонус сфинктера Одди;
  • нормокинезия желчного пузыря -> гипотонус сфинктера Одди;
  • гиперкинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди;
  • гипокинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди.

Поскольку билиарная система представляет собой единый сложный механизм, изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди в течение непродолжительного времени встречаются редко. В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами, что обусловлено нарушениями регуляции желчеобразования и желчевыделения, имеющего свои особенности в детском возрасте.

Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарные дисфункции) определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Нам представляется более точным другое определение, конкретнее характеризующее сущность процесса: функциональная дисфункция – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (дискинезия) и/или нарушение тонуса сфинктерного аппарата (дистония), продолжающееся более трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье.

Поскольку в МКБ-10 употребляются термины дискинезия (для желчного пузыря и пузырного протока) и спазм (для сфинктера Одди), можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди – только гипертонус.

С практической точки зрения это важно учитывать при назначении дифференцированной желчегонной терапии: при гиперкинетически-гипертонической дискинезии и изолированном спазме сфинктера Одди – холеспазмолитики, при гипокинезии-гипотонии – холекинетики; в случаях, когда кинетика желчного пузыря и тонус сфинктера Одди имеют противоположную направленность (гипокинезия-гипертония или гиперкинезия-гипотония) необходима комбинированная терапия с учетом доминирующего клинического синдрома.

Этиология и патогенез

Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров. По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный. В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.

Дискинетические изменения желчного пузыря проходят этапы развития от гипер- до гипокинезии с развитием застоя желчи – холестаза. В начале заболевания превалируют гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении из-за дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гипокинетические дискинезии. Моторные дисфункции нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчи и ее компонентов, изменяя физико-химические и бактериостатические свойства желчи.

Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются нарушения режима питания, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей, гиподинамия, инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит), аллергический диатез, отягощенная наследственность. Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье (стресс, нервные перегрузки).

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза (вегетоневроза) или дисгормоноза. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – диабету, миотонии, гормональным расстройствам. В возникновении дискинезий определенную роль играет содружественность сфинктерных нарушений, проявляющихся не только нарушениями моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, но и гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

Клиника

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах: в виде гиперкинезии желчного пузыря – гипотонии сфинктера Одди и гиперкинезии желчного пузыря – гипертонии сфинктера Одди. Теоретически можно предположить и третий вариант – нормокинезию желчного пузыря – гипертонию сфинктера Одди.

У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина. С клинической точки зрения это – относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди.

При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция (дискоординация), что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной (в данном случае – патогенетической) терапии составляли холеспазмолитики.

Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа боли может возникать тошнота, реже – рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна. Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома – эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии.

Гипокинетическая дискинезия. По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах: гипокинезия- гипотония и гипокинезия-гипертония. В первом случае дискоординация связана с вегетодистонией и дисгормонозом, во втором – преобладают симпатическая иннервация и влияние гормонов глюкагона, кальциотонина, антихолецистокинина. Растяжение желчного пузыря способствует выделению антихолецистокинина, тормозящего образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, в результате чего моторика желчного пузыря замедляется.

Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная в размерах, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень»).

При дискинезиях вследствие нарушения гомеостатического равновесия в организме у больных могут развиваться функциональные изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Снижается концентрация липопротеидного комплекса желчи, значение которого в процессах переваривания и всасывания жиров достаточно велико. Невсосавшиеся жиры обволакивают пищевую кашицу, препятствуют действию на нее кишечного сока, что затрудняет переваривание белков. Нарушения пищеварения способствуют развитию дисбиоза кишечника, при котором снижается синтез витаминов, перистальтика кишечника. Вследствие этого у ребенка может наблюдаться отставание в массе тела, физическом и половом развитии.

Холестаз (гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония) – один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот – снижается (холецистогенная дисхолия). Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией (гипокинезией).

Диагностика

Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативный и современный метод – ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств. Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40-60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть–половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается, и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей, выявить колебания которого чрезвычайно сложно. Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди.

При помощи эхографов с высокой разрешающей способностью удается диагностировать дисхолические и дискринические изменения желчи, свойственные физико-химической (начальной, докамневой) стадии холелитиаза: «сладж» – взвесь мелких частиц, продуцируюших низкоамплитудное эхо, но без акустической тени; частицы представляют собой лецитинхолестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина, окутанные муцином и связанные с ним структурно. Кроме того, удается выявить «желчный осадок» – микроконкременты в виде песчинок, дающие точечные эхо-сигналы повышенной акустической плотности, и «хлопья желчи» в полости желчного пузыря, рассматриваемые как холестаз с тенденцией к литогенезу. Диагностика на фоне дискинезии изменений желчи, свойственных физико-химической стадии холелитиаза, имеет очень большое практическое значение, так как целенаправленная терапия в этом периоде заболевания позволяет предупредить образование желчных кмней.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока. Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко.

Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99mТс радиофармпрепаратов. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.

Рентгенологическое исследование (холецистография) – ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено.

Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса.

В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей

Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима. Патогенетическая терапия с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков строго дифференцируется в зависимости от типа дискинезии.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальгных исследований целесообразна госпитализация в стационар (лучше – дневной) на 10-14 дней.

Диетическое лечение состоит в организации режима питания – показана дробная еда 4-5 раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое. При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты (капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы).

Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии: натрия бромид внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; настойка валерианы из расчета 1 капля на год жизни ребенка 3 раза в день; диазепам – 2-5 мг/сут. Выбор препарата и продолжительность лечения (2-4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия.

Из холеспазмолитиков в детской практике предпочтительнее использовать миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дуспаталин), отилония бромид, метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (дебридат) в возрастной дозировке. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет 2-3 недели.

При гипертонии сфинктера Одди препаратом выбора считается гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливающий образование и выделение желчи и предупреждающий осаждение кристаллов холестерина и образование желчных камней. Одестон назначают за 30 минут до еды по 200 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день в соответствии с возрастом. Курс лечения – обычно 1-3 недели.

Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс – не более чем на 2-3 недели (во избежание привыкания), при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой. Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента (уротропин, салициловый натрий, минеральные воды), применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский. Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.

  1. Кукурузные рыльца – 50 г, трава горца птичьего – 10 г, трава полыни горькой – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день до еды.
  2. Листья мяты – 30 г, плоды можжевельника – 10 г, корни щавеля конского – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.
  3. Цветки липы – 20 г, цветки ромашки – 10 г, цветки календулы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/2-1 стакану 3 раза в день за полчаса до еды.

Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы. Препарат снимает спазм сфинктера желчного пузыря, расслабляет его, обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, ускоряет образование желчи в печени. Принимают по 1 капсуле внутрь 3 раза в день, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Преимущественно спазмолитический, а также гепатотропный эффект имеет гепабене, состоящий из экстрактов дымянки лекарственной и расторопши пятнистой. Принимают препарат после еды по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 недель. Гепабене широко применяют для лечения детей в детском гастроэнтерологическом отделении клинической детской больницы № 19 г. Харькова с хорошим лечебным эффектом. О положительном эффекте гепабене при билиарной патологии у детей сообщают и другие авторы.

Из минеральных вод, обладающих гидрохолерическим действием, рекомендуют воды низкой минерализации и малой газонасыщенности по 3-5 мл на кг массы тела на прием 3 раза в день. Славяновскую, Смирновскую, Ессентуки №4 и №20 и т. п. пьют подогретыми в течение месяца.

Из физиотерапевтических процедур при гиперкинетической дискинезии рекомендуют преимущественно тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермию) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук. Курс лечения – 10-12 процедур.

При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря – нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом назначают тонизирующие препараты: экстракт алоэ подкожно по 0,5-1,0 мл ежедневно, 20-25 инъекций на курс лечения; настойку женьшеня или раствор пантокрина из расчета 1 капля на год жизни больного на прием 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Из желчегонных препаратов рекомендуют холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной и верхнего отдела тонкой кишок, холекинетики способствуют выделению холецистокинина, который, поступая в кровь, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку.

К веществам холекинетического действия относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла. Основной курс холекинетической терапии обычно заключается в назначении 10-25% раствора ксилита или сорбита по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 минут до еды или растительного масла по десертной или столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Одновременно обязательно проводят слепые зондирования (тюбажи), не реже двух раз в неделю. В качестве холекинетика при проведении тюбажа можно использовать сырые яичные желтки (1-2), растительные масла в теплом виде (15-30 мл), 25% раствор сорбита или ксилита (30-50 мл), свекольный сок (50-100 мл). После окончания основного курса холекинетической терапии назначают лекарственные растения, обладающие холекинетическим эффектом (рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золототысячника) и сборы из них.

  1. Цветки бессмертника – 20 г, корни одуванчика – 20 г, листья вахты трехлистной – 10 г. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.
  2. Корневища аира – 30 г, трава зверобоя – 30 г, цветки ромашки – 10 г, трава золототысячника – 10 г. Способ приготовления, как и в рецепте №1. Принимать по 1/2-1 стакану утром и вечером.
  3. Корни ревеня – 10 г, плоды аниса – 10 г, плоды тмина – 10 г, листья крапивы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Из препаратов, разработанных на основе растительного сырья и обладающих в качестве основного холекинетическим эффектом, рекомендуют хофитол – экстракт из листьев артишока обыкновенного. Он обладает гепатопротективным действием, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Принимают препарат по 1 таблетке 3 раза в день до еды (2-3 недели) или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день (8-15 дней).

Гепатофальк планта (расторопша пятнистая, чистотел, куркума) более известен как гепатопротектор растительного происхождения. Желчегонный эффект его выражается в ускорении и усилении опорожнения желчного пузыря при холестазе и увеличении образования желчи печеночными клетками. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, не раскусывая, с небольшим количеством жидкости в течение 2-3 недель.

При наличии билиарного «сладжа» – физико-химической фазы холелитиаза – хорошо зарекомендовал себя препарат галстена, обладающий холекинетическим действием, нормализующий биохимический состав желчи. Галстена способствует также восстановлению печеночных клеток (гепатопротективное действие) и обладает противовоспалительным эффектом. Препарат назначают от 2-4 капли в столовой ложке воды (детям старше 2 лет) до 10 капель (детям старше 12 лет) 3 раза в день за 30 минут до или через час после еды в течение трех и более недель.

Одновременно с холекинетиками назначают холеретики. Основной курс лечения желчегонными препаратами, меняя препарат каждые 2 недели, может быть проведен в стационаре или амбулаторно в течение месяца, причем как основу лечения в качестве базисной терапии предпочтительнее применять синтетические желчегонные средства или препараты, изготовленные на основе лекарственного растительного сырья. Поддерживающая терапия проводится не менее трех месяцев (по 2 недели каждый месяц) дифференцированно с учетом типа дискинезии, преимущественно сборами лекарственных растений, с обязательной сменой сбора каждые 2 недели.

Из минеральных вод при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Показаны также фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия, широко используется лечебная физкультура.

Диспансерное наблюдение за больными с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трех лет с момента последнего обострения. Детский гастроэнтеролог осматривает больных 2 раза в год, педиатр – 1 раз в 3 месяца. Клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализы кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование проводят 1 раз в год; противорецидивное лечение (желчегонная терапия, витамины, физиотерапевтические процедуры) – 2 раза в год (в первый год диспансерного наблюдения), в дальнейшем – 1 раз в год. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после обострения на бальнеогрязевых курортах Украины (Трускавец, закарпатская группа курортов, Миргород, Березовские минеральные воды).

Список литературы находится в редакции.

Читайте также

Подробно о лекарствах. CD версия 2010 №1

Опубликовано в журнале:
«Российский вестник перинатологии и педиатрии», том 51, №3, стр. 29-33, Москва, 2006

Дисфункции билиарного тракта с билиарным сладжем у детей и их коррекция препаратом Хофитол

А.И. ХАВКИН, Г.В. ВОЛЫНЕЦ

Childhood biliary dysfunction with biliary sludge and their correction with chophytol

A.I. KHAVKIN, G.V. VOLYNETS

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Дисфункции билиарного тракта у детей, часто сопровождающиеся нарушениями процессов желчеобразования на различных его этапах, хорошо корригируются одним из ярких представителей монокомпонентных растительных гепатопротекторов растительного происхождения, полученных из листьев артишока, — хофитолом. Хофитол снижает уровень холестерина в крови путем уменьшения его внутрипеченочного синтеза и усиления холеретического действия. Хофитол стимулирует желчеотделение и ослабляет литогенные свойства желчи, что снижает риск развития холелитиаза. Применение хофитола при лечении дисфункций билиарного тракта способствует улучшению функции желчного пузыря, нормализует показатели копрограммы, во многих случаях способствует исчезновению билиарного сладжа. Рекомендуется для лечения билиарных дисфункций различного генеза у детей.

Ключевые слова: дети, дисфункция билиарного тракта, хофитол.

In children, biliary dysfunctions accompanied by the impaired processes of cholepoiesis at its different stages are well corrected by one of the prominent representatives of monocomponent plant hepatoprotectors derived from artichoke leaves — chophytol. Chophytol lowers the blood levels of cholesterol, by diminishing its intrahepatic synthesis and by potentiating the choleretic effect. The agent stimulates the production of bile and decreases its lithogenic properties, by reducing the risk of cholelithiasis. The use of chophytol in the treatment of biliary tract dysfunction improves gallbladder function, normalizes coprogram readings, and, in many cases, eliminates biliary sludge. The agent is recommended for treating children with biliary dysfunctions of various genesis.

Key words: children, biliary dysfunction, chophytol.

Под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения регуляции секреции желчи, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и нарушение тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [1—7].

Основной функцией желчного пузыря является накопление желчи и ее концентрация, а также сократительная функция, секреторная, ферментативная и регуляторная. Желчь необходима для «размыления» жиров, поступающих в пищеварительный тракт с пищей. Нормальная желчь на 70% состоит из солей желчных кислот (в основном холевой и хенодезоксихолевой), на 22% — из фосфолипидов (лецитин), на 4% — из холестерина, на 3% — из белков и на 0,3% — из билирубина [8].

Составные компоненты желчи находятся в желчном пузыре в растворенном в воде состоянии (соотношение желчных кислот и холестерина 15:1). При снижении количества желчных кислот холестерин не удерживается в желчи в растворенном виде и выпадает в осадок, способствуя образованию камней (литогенная желчь). При застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках, возникающих при дисфункциях билиарного тракта, происходят значительные изменения биохимического состава желчи, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре и формируется желчнокаменная болезнь.

Из всех компонентов желчи в процессе пищеварения принимают участие только желчные кислоты. Желчные кислоты — природные детергенты, способные «размылить» жиры. Они смешиваются со съеденным жиром и размывают его до состояния эмульсии. Жир превращается в мельчайшие капли, плавающие в водной среде. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике.

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина [4—9]. Часть холестерина в желчные кислоты не преобразуется и выделяется в желчь в чистом виде. Этот холестерин может стать главным источником желчных камней, так как он при температуре 37°С (температура тела) в воде не растворяется и начинает образовывать кристаллы, т.е. фактически мельчайшие камни. Лецитин, содержащийся в желчи, удерживает холестерин от кристаллизации, образуя структуры (мицеллы и везикулы), позволяющие транспортировать холестерин от печени до кишечника [5].

Формирование желчи начинается в гепатоцитах после захвата из крови компонентов желчи, синтеза, конъюгации и внутриклеточного транспорта желчи к билиарному полюсу — печеночно-клеточный этап. Нарушение формирования желчи на этом этапе возможно вследствие некроза гепатоцитов или блокады мембранных и внутриклеточных белков-переносчиков.

На следующем этапе происходит транспорт солей желчных кислот, органических анионов (глутатиона, растительных стеролов) из гепатоцитов в каналикулы — каналикулярный этап, формирование первичной желчи. Возможные расстройства, возникающие на данном этапе, связаны с дефектом целостности билиарного полюса гепатоцита, изменением состава желчных кислот, блокадой белков-переносчиков. Для коррекции перечисленных нарушений применяются адеметионин, урсодезоксихолевая кислота. Через плотные межклеточные соединения происходит диффузия воды и формирование двух фракций желчи: зависимой и независимой от желчных кислот. При этом может нарушаться ток желчи в результате уменьшения диффузии воды. Поскольку объем воды, диффундируемой в каналикул, прямо пропорционален концентрации желчных кислот и органических анионов, то, увеличив концентрацию последних, можно увеличить объем каналикулярной желчи — назначаются желчные кислоты, растительные стиролы (желчегонные препараты).

Окончательное формирование печеночной желчи происходит в результате секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков при стимулирующем действии гормона секретина — дуктулярный этап. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с повреждением эпителия желчных протоков в результате токсических воздействий желчных кислот, снижения продукции секретина при дуоденитах, иммунологических расстройствах. Для коррекции этих расстройств применяются желчегонные препараты, содержащие растительные стиролы и алкалоиды (нетоксичные для эпителия желчных протоков). При повреждении желчных протоков не показано назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, но возможно применение урсодезоксихолевой кислоты, которая не оказывает повреждающего действия на эпителий желчных протоков.

На следующем, пузырном этапе формирования пузырной желчи происходит поступление желчи в желчный пузырь и ее концентрация. В желчный пузырь желчь поступает непрерывно за счет заполнения и опорожнения желчного пузыря. Нарушения этого этапа связаны с расстройством сократительной и концентрационной функций желчного пузыря, с дефицитом составных компонентов желчи (желчных кислот и органических анионов желчи), а также с нарушением функции сфинктера Одди. Коррекция этих расстройств проводится назначением лекарственных средств, увеличивающих продукцию желчи, а также препаратов, улучшающих сократительную функцию желчного пузыря. При дисфункции сфинктера Одди назначаются спазмолитики.

Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которых происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. В процессе нахождения желчи в желчном пузыре ее физико-химические свойства меняются. Желчный пузырь активно всасывает воду из желчи, поэтому ее концентрация возрастает в 10—20 раз. Слизистая оболочка пузыря выделяет в желчь ионы водорода, в результате рН желчи снижается, она становится слабокислой (ацидификация желчи). Это необходимо для предотвращения образования нерастворимых соединений кальция, одного из электролитов желчи.

Стенка желчного пузыря легко растяжима. Размеры, объем желчного пузыря могут изменяться при патологических процессах [6]. Воспалительные процессы в стенке желчного пузыря способствуют камнеобразованию вследствие выделения микроорганизмами в окружающую среду (желчь) фермента бетаглюкоронидазы, которая может превращать растворимый конъюгированный билирубин в свободный нерастворимый, что ведет к образованию билирубиновых камней.

На интестинальном этапе желчеобразования желчь поступает в тонкую кишку. В кишечнике происходит бактериальная деконъюгация и всасывание в кровь желчных кислот, причем 90% их включаются в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные желчные кислоты экскретируются с калом. Нарушения этого этапа связаны с блокадой оттока желчи в тонкую кишку из-за механического препятствия, избыточного выделения желчных кислот с калом вследствие расстройств их всасывания и бактериальной деконъюгации в проксимальных отделах кишки. Коррекция нарушений при блокаде оттока желчи проводится путем устранения механического препятствия хирургическим методом. При избыточной потере желчных кислот показана желчегонная терапия.

Внепеченочная билиарная система состоит из общего печеночного протока, желчного пузыря и его протока со сфинктером Люткенса, общего желчного протока, печеночно-поджелудочной ампулы со сфинктером Одди. Сфинктер Одди координирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращает заброс дуоденального содержимого в желчные протоки. Во всех слоях стенки желчного пузыря, в области сфинктеров и протоков находятся нервные клетки, обеспечивающие их функцию.

Накопление желчи и повышение ее концентрации происходит в желчном пузыре. После этого желчь периодически поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях [10]. Без достаточного секреторного давления печени наполнения желчного пузыря не происходит. Передвижение желчи зависит от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пузыря и состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря и функции сфинктера Одди.

Форма желчного пузыря обычно грушевидная или коническая. При патологических состояниях его форма может измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.).

Работа желчного пузыря носит циклический характер, так как имеет связь с периодичностью приема пищи. При этом можно выделить четыре периода двигательной активности: 1) латентный; 2) первичной реакции; 3) опорожнения; 4) наполнения.

При естественном приеме пищи нервные центры мозга «запускают» секрецию желчи и моторику желчного пузыря. Акт еды, прохождение пищи по пищеводу и желудку вызывают рефлекторные изменения тонуса желчного пузыря и его наполнение.

Запирательный механизм шейки желчного пузыря и пузырного протока открывает доступ печеночной желчи в желчный пузырь или пузырной желчи в общий желчный проток и прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1—2 мин. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции желчного пузыря зависит от состава и объема пищи.

Первичная реакция вызвана рефлекторными влияниями из полости рта, пищевода и желудка и выражается в изменении формы и небольшом увеличении размеров желчного пузыря.

При поступлении пищи в пилорический отдел желудка, двенадцатиперстную и тощую кишку к регуляции функции желчного пузыря подключается специфический гормон, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки, — холецистокинин, вызывающий сильное тоническое сокращение желчного пузыря [11, 12]. В регуляции желчеобразования и желчевыделения определенную роль играют секретин, адренокортикотропный гормон, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов. Гормоны действуют на секреторные элементы печени, мускулатуру желчного пузыря и сфинктеров не прямо, а через вегетативную нервную систему.

В период опорожнения желчный пузырь уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки. Длительность периода сокращения желчного пузыря зависит от количества жира в пище. При наличии большого количества жира сокращение желчного пузыря продолжается до выхода в двенадцатиперстную кишку последних порций желудочного содержимого. При малом количестве жира в пище сокращения желчного пузыря длятся недолго и заканчиваются еще до полного опорожнения желудка.

Объем остаточной желчи в желчном пузыре после окончания периода опорожнения зависит от его продолжительности и интенсивности, т.е. в конечном счете, от характера и объема принятой пищи. Период опорожнения желчного пузыря сменяется периодом его наполнения. В ночные часы желчь накапливается в пузыре, и он становится «депо желчи» для пищеварения.

Таким образом, нормальное функционирование желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди обеспечивается тесной взаимосвязью нервных сплетений, находящихся в билиарном тракте, проксимального отдела желудочно-кишечного тракта и гастроинтестинальных гормонов.

Дисфункции билиарного тракта наблюдаются при расстройствах нейрогуморальных регуляторных механизмов. Нередко дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза, возникают у детей со множественными очагами вторичной инфекции, при лямблиозе, глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), насильственном кормлении, конфликтных ситуациях в школе, семье [1, 2, 13, 14].

Дисфункции билиарного тракта, согласно международной классификации, разделяют на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди [3, 15]. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта. К первичным относятся состояния, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных и нейрорегуляторных механизмов, обусловливающие нарушения оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [2, 10]. Вторичные дисфункции билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости [2, 9, 11, 12].

Для лечения гипертонической и гиперкинетической форм дисфункции билиарного тракта используют седативные препараты (бром, валериана, транквилизаторы), спазмолитические средства (дюспаталин, папаверин, но-шпа). Тюбаж (метод слепого зондирования) не показан. При выявлении с помощью ультразвукового исследования или холеграфии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначают повторными курсами по 10—14 дней в месяц в течение 4—6 мес. В дальнейшем по показаниям — курс в квартал.

При гипотонической форме дисфункции билиарного тракта назначают нейротропные средства стимулирующего действия (кофеин, свежезаваренный чай), тюбажи по Демьянову 2—3 раза в неделю (на курс 10—12 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков по 2 нед в месяц в течение 6 мес. Применяют лечебную физкультуру тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки, физиотерапевтические процедуры, витамины. Используют холеретические средства: хофитол, холензим, аллохол, хологон, синтетические препараты (оксифенамид, циквалон, никодин). Назначают холекинетические средства, повышающие тонус и вызывающие сокращение желчного пузыря: сульфат магния, сорбит, ксилит, маннит, минеральные воды (противопоказаны при желчнокаменной болезни). Проводят физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, сернокислой магнезии, папаверина, ультразвук, диатермия, индуктотермия, аппликации парафина или озокерита. Лечебная физкультура назначается после снятия явлений обострения.

Одним из ярких представителей монокомпонентных растительных гепатопротекторов, препаратом растительного происхождения из листьев артишока является хофитол. Препараты этой группы оказывают антисептическое, антитоксическое, противовоспалительное, спазмолитическое, желчегонное, антиоксидантное и иммуностимулирующее действие за счет содержания биологически активных веществ — биогенных аминов и углеводов, биофлавоноидов, терпеноидов, витаминов, микроэлементов. Составными частями хофитола являются кофеоловая и хинная кислоты, флавоноиды и секвитерпенлактон. Хофитол снижает уровень холестерина путем усиления холеретического действия и снижения его внутрипеченочного синтеза. Являясь холеретическим препаратом, он стимулирует желчеотделение и ослабляет литогенные свойства желчи, что снижает риск развития холелитиаза. Хофитол защищает печеночные клетки, укрепляет мембрану гепатоцита за счет антиоксидантного действия, стимулирует антитоксическую функцию печени, улучшает жировой и углеводный обмен, улучшает аппетит. Препарат способствует устранению воспалительных и застойных явлений в ткани печени и желчевыводящих путях.

Под нашим наблюдением находились 90 детей в возрасте от 2 до 16 лет с дисфункцией билиарного тракта. Из них 82 (91,1%) пациента жаловались на боли в правом подреберье. У 36 (40%) детей отмечалось чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи. На чувство дискомфорта в эпигастральной области и области правого подреберья жаловались 28 (31,1%) больных. Вздутие живота отмечали у 51 (56,7%) ребенка. На нарушение аппетита, тошноту указывали 18 (20,0%) пациентов, на запоры — 68 (75,6%) детей.

При ультразвуковом исследовании у 40 (44,4%) детей выявлены перегибы желчного пузыря, увеличение желчного пузыря отмечено у 60 (66,7%) пациентов. У 48 (53,3,2%) детей в полости желчного пузыря определялся осадок (сладж), что многими авторами расценивается как предстадия камнеобразования. У 60 (66,7%) детей выявлены реактивные изменения поджелудочной железы в виде повышенной эхогенности и неоднородности эхоструктуры.

В копрограмме у 30 (33,3%) детей обнаруживался нейтральный жир, у 35 (38,9%) — мышечные волокна, у 25 (27,8%) — мыла, у 10 (11,1%) — крахмал, у 15 (16,7%) — йодофильная флора.

Уровень общего холестерина в крови у детей в среднем составлял 4, 31±1,2 мкмоль/л. Щелочная активность фосфатазы — 516,3±150,1 ед, общего билирубина — 15,6±3,1 мкмоль/л; аланиновой трансаминазы 25,2±7,0 МЕ/л; гамма-глутаминтранспептидазы 49,6±2,3 ед.; креатинфосфокиназы — 88,4±22,2 ед.

При исследовании пузырной желчи у детей со сладжем в желчном пузыре удельный вес ее был 1030—1040, что свидетельствовало о сгущении желчи вследствие ее застоя в желчном пузыре и повышении концентрации плотных веществ (билирубина), тогда как у детей, не имеющих сладжа в желчном пузыре, удельный вес желчи составлял 1015—1028. При микроскопическом исследовании пузырной желчи в осадке желчного пузыря у 43 (89,6%) детей обнаружены кристаллы холестерина в количестве от единичных до 25—30 в поле зрения, что указывало на потерю коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств. У 16 (33,3%) больных помимо кристаллов холестерина в осадке пузырной желчи обнаруживался билирубинат кальция, что также свидетельствовало о нарушении коллоидной функции желчи [10].

Желчные кислоты в осадке пузырной желчи как признак дисхолии обнаруживались у 13 (27,1%) детей, что является признаком дисхолии. У 8 (16,7%) больных в пузырной желчи присутствовали жирные кислоты, что свидетельствовало о снижении рН желчи на фоне воспаления (бактериохолии). Вегетативные формы лямблий в пузырной желчи выявлены у 5 (10,4%) пациентов.

Таким образом, появление билиарного сладжа в желчном пузыре свидетельствовало о нарушении коллоидной стабильности желчи, пересыщении желчи холестерином (литогенности желчи), склонности к образованию камней.

В результате перорального приема хофитола в течение 2 нед у всех пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия. Боли в правом подреберье, чувство дискомфорта, метеоризм купировались у всех к концу 1-й недели от начала приема препарата. Улучшился аппетит у 16 детей (из 18 со снижением аппетита). Стул к концу 1-й недели от начала лечения нормализовался у 47 (69,1%) детей, к концу 2-й недели — у 62 (91,2%). В 2 (2,2%) случаях отмечалось некоторое усиление болей в правом подреберье через 3—4 сут от начала приема препарата, что обусловило необходимость его отмены.

У всех больных с увеличенным желчным пузырем нормализовались или значительно сократились размеры желчного пузыря. У 18 (37,5%) детей наблюдалось исчезновение осадка в желчном пузыре после 2 нед лечения хофитолом, а к концу 3-й недели от начала приема хофитола у 42 (87,5%) детей билиарный сладж исчез, в остальных случаях отмечалось значительное его уменьшение по данным ультразвукового исследования. У всех больных произошла нормализация копрограммы.

В биохимических анализах крови отмечалось уменьшение уровня общего холестерина до 3,9±0,9 мкль/л, активности щелочной фосфатазы до 390,4±89,6 ед/л, общего билирубина до 7,8±1,5 мкмоль/л, гамма-глутаминтранспептидазы до 17,4±1,8 ед/л, аланиновой трансаминазы до 13,3±1,5 МЕ/л, креатинфосфокиназы до 66,8±17,4 ед.

Таким образом, при билиарных дисфункциях, сопровождающихся застоем желчи в желчном пузыре и желчных протоках, особенно при образовании билиарного сладжа, целесообразно применение препарата хофитол, который способствует улучшению процесса образования желчи не только на начальных стадиях в гепатоцитах, но и на дальнейших этапах ее формирования. Билиарный сладж на фоне лечения хофитолом в большинстве случаев исчезает к концу 4-й недели от начала приема препарата. В дальнейшем целесообразно продолжить прерывистые курсы приема препарата (по 2 нед в месяц) при отсутствии аномалий развития желчного пузыря (перегибы, перетяжки) в течение 3 мес и в течение 6 мес при его деформациях.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции. Consilium medicum. Приложение. Педиатрия 2002; 1: 23—24.
  2. Хавкин А.И., Волынец Г.В., Жихарева Н.С., Осипова Э.К. Лечение билиарных дисфункций у детей. Рус мед журн 2002; 10: 18: 162: 839—841.
  3. Эйберман А.С. Проект стандартов диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей. Рус мед журн 2003; 11: 3: 175: 46—51.
  4. Hofmann A.F. Bile acid secretion, bile flow and biliary li pid secretion in humans. Hepatology 1990; 12: 17S.
  5. Crawford J.M., Gollan G.L. Transcellular transport of organic anions in hepatocytes: still a long way to go. Hepatology 1991; 14: 192.
  6. Cullingford G., Davidson B., Dooley J. et al. Case report: hepatolithiasis associated with anomalous biliary anatomy and a vascular compression. H.P.B. Surg 1991; 3: 129.
  7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999; 45: Suppl 2: 1148—1154.
  8. Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В. и др. Диагностические программы при различных заболеваниях и физиологические нормы детского организма. Иваново 1997; 83.
  9. Meier P.J. The bile salt secretory polarity of hepatocytes. J Hepatol 1989; 9: 124.
  10. Shiffman M.L., Sugtrman H.J., Moore E.W. Human gallbladder mucosal function. Gastroenterology 1990; 99: 1452.
  11. Lundgren O., Svanvik J., Jivegard L. Enteric nervous system. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder. Dig Dis Sci 1989; 34: 284.
  12. Hopman W.P.M., Jansen J.B.M.J, Rosenbusch G. et al. Role of cholecystokinin and the cholinergic system in intestinal stimulation of gallbladder contraction in man. J Hepatology 1990; 11: 261.
  13. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей раннего возраста. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Конгресс «Детская гастроэнтерология», 8-й: Тезисы докладов. М 2001; 29—34.
  14. Неудахин Е.В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Конгресс «Детская гастроэнтерология», 8-й: Тезисы докладов. М 2001; 10—12.
  15. Международный бюллетень: гастроэнтерология. М 2001; 5.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей (дисфункции билиарного тракта)

05.10.2016

Под дисфункцией билиарного тракта (ДБТ) понимают нарушение поступления  желчи в 12-перстную кишку. Это происходит из-за несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров внепеченочных желчных протоков.

К дисфункциональным расстройствам билиарного тракта приводят: вегето-сосудистые дистонии, неврозы, конституциональные особенности ребенка (дисплазия соединительной ткани, особенности строения желчного пузыря – перегибы, перегородки, S-образная форма), наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, длительное злоупотребление продуктами промышленного консервирования. При всех формах ДБТ имеет место нарушение созревания желчных кислот в гепатоците, что способствует нарушению деятельности внутри- и внепеченочных желчных протоков, включая желчный пузырь.

 У детей дошкольного возраста, из-за незрелости регуляторных систем, легко развиваются дисфункции желчевыведения.

Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника, нарушается переваривание пищи и усвоение витаминов (в первую очередь жирорастворимых) и микроэлементов. Длительно текущая дисфункция приводит к формированию холецистита, панкреатита, желчнокаменной болезни.

Дети, имеющие дисфункцию билиарного тракта, предъявляют жалобы на периодические, кратковременные боли в околопупочной области или в правом подреберье. Чаще они появляются после еды, эмоционального или физического перенапряжения. Также может беспокоить отрыжка воздухом после еды, плохой и/или избирательный аппетит, склонность к запорам или неустойчивому стулу. При переедании жареного или жирного может появляться тошнота и рвота. Часто появление дерматитов. Нередко билиарной дисфункции сопутствуют вегетативные нарушения (повышенная утомляемость, нарушения сна, потливость, возбудимость, снижение работоспособности).

Кроме того имеют место признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). А именно сухость кожных покровов, особенно в осенне-зимний период, фолликулярный гиперкератоз, недостаточная минерализация зубной эмали, появление кариеса, мышечная слабость, плоско-вальгусная установка стоп, нарушение осанки, боли роста в ногах, носовые кровотечения. Перечисленные признаки выражены в большей или меньшей степени у всех детей.

Современные диагностические возможности позволяют достоверно оценить только состояние моторики желчного пузыря и особенности его строения. Все остальное мы можем оценить только клинически.

Медикаментозная терапия необходима для налаживания пищеварения, восстановления моторики желудочно-кишечного тракта и восполнения дефицита витаминов и микроэлементов.

В лечении таких детей обязательны занятия физической культурой (т.к. она улучшает отток желчи), прогулки на свежем воздухе (так как для полноценного созревания желчных кислот необходим кислород), 4-6 разовое питание небольшими порциями (для улучшения оттока желчи). Из питания исключают жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда, приправы, грибы, колбасы, копчености, консервы, сдобное тесто, пирожные с масляным кремом, газированные напитки.

ЛЫСАЧЕВА АЛЕВТИНА НИКОЛАЕВНА

педиатр, гастроэнтеролог

возможные заболевания, дисфункции, диагностика, лечение и советы врачей

Ответственный за выведение желчи и некоторых других органических веществ из организма, билиарный тракт представляет собой довольно слабое место человеческого тела. Рано или поздно патологические состояния этой области беспокоят практически любого обитателя нашей планеты. Вероятность возникновения нарушений определяется образом жизни и сопутствующими патологиями, нюансами здоровья и прочими аспектами. Из медицинской статистики известно, что чаще всего людей беспокоит желчнокаменная болезнь.

Общая информация

Прежде чем рассматривать, какие бывают расстройства билиарного тракта, следует сперва обратить внимание на этот элемент человеческого организма. Актуальность вопроса в распространенности патологий, которые существенно ухудшают качество жизни человека. Последние десятилетия ознаменовались для медицины прорывами в лечении состояний дисфункции, и новейшие методы и средства активно рассматриваются и обсуждаются на симпозиумах и конференциях мирового уровня, регулярно организовываемых видными университетами и клиниками.

Билиарный тракт сформирован желчным пузырем и протоками, предназначенными для отведения из него секретируемой железами жидкости. Долевые протоки в среднем варьируются в диаметре около 2 мм, а общий проток печени достигает 5 мм. Аналогичны габариты общего желчного протока. Относительно небольшие размеры делают участок довольно уязвимым, что сказывается на статистической информации: врачи отмечают, что успехи фармацевтического рынка и новые технологии лечения не приводят к понижению частоты встречаемости расстройств ЖКТ, в том числе билиарной системы. Частота патологических состояний рассматриваемого элемента организма колеблется, по разным оценкам, от 12 % до 58 %. Конкретные показатели определяются особенностями образа жизни человека и нюансами его организма. Так, для женщин опасность выше, в среднем, втрое, в сравнении с представителями сильной половины.

Особенности вопроса

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта, нарушения работы пузыря, сфинктера нередко впервые проявляются спонтанно. Причиной могут быть различные аспекты работы организма, а клинические проявления сбоев от раза к разу отличаются. Случаи варьируются по тяжести и продолжительности, проблематике уточнения.

Как видно из статистки, большая часть людей, столкнувшихся с такими сложностями, практически сразу обращается в клинику. Плохое состояние усугубляется, если человек не сразу приходит на прием к доктору, а первое время пытается справиться с патологией самостоятельно. Если случай относится к числу проблематично диагностируемых, и выявление соматического, неврологического нарушения занимает продолжительное время, растет риск формирования ипохондрического состояния. Есть опасность депрессивного расстройства.

Специалисты призывают обращать на пациента особенное внимание при подозрении на сбои функциональности и рабочие нарушения билиарного тракта у детей и взрослых. Чем больше времени заняло уточнение диагноза, чем позднее была подобрана подходящая лечебная программа, тем хуже будет качество жизни пациента.

Многие убеждаются в наличии у себя крайне тяжелой, смертельно опасной и не поддающейся лечению болезни. Кроме того, неправильно поставленный диагноз и некорректно выбранное лечение обычно сопровождаются рекомендацией придерживаться строгой диеты, что также отрицательно влияет на человека, особенно при длительном соблюдении вынужденных ограничений, на самом деле неуместных при текущей болезни.

Желчнокаменная болезнь

ЖКБ – это самое часто встречающееся расстройство билиарного тракта у детей и взрослых. Патологическое состояние считается едва ли не наиболее типичным для людей любых возрастных, проживающих в самых разных местностях и странах. В развитых государствах количество пациентов оценивается в 10-40 % от всего населения. В среднем каждые 10 лет параметр растет в два раза. В нашей стране частота ЖКБ варьируется в границах 5-20%, конкретные показатели определяются регионом и особенностями группы выборки.

Распространенность проблемы, стойкая тенденции к учащению случаев ведут за собой повышение частоты хирургических мероприятий, направленных на устранение холецистолитиаза. Еще чаще операции проводят только при необходимости лечения аппендицита. ЖКБ медицинским сообществом признана как социальное, медицинское и экономическое явление, сильно влияющее на благосостояние населения всех уголков планеты.

Пищеварительная система и избыточный вес

В последнее время внимание врачей привлекает взаимная связь дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и взрослых и лишние килограммы. Как показывает медицинская статистика, лишний вес отрицательно сказывается на состоянии организма во всех его аспектах. Страдают разные внутренние системы и органы. Чем больше вес человека, тем чаще он болен диабетом, апноэ, болезнями сосудов, сердца. Избыточный вес сопряжен с повышенным риском яичникового поликистоза. Практически 88 % пациентов с избыточным весом страдают повышенным давлением. Одновременно повышаются риски развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и дислипидемии. Печеночный стеатоз беспокоит всех без исключения лиц с избытками веса.

Вероятность развития ЖКБ в случае наличия лишних килограммов оценивается в 20 %. А желчный холестероз беспокоит каждого десятого человека с ожирением. Вероятность патологического состояния, функциональных нарушений билиарного тракта во многом связана с особенностями диеты. Чем больше рацион насыщен животными жирами, тем выше опасность метаболического синдрома, влекущего за собой сперва избыточный вес, а затем – формование камней в желчном пузыре.

В наши дни чаще всего ЖКБ наблюдается у американцев. Число операций по этому поводу в нашей стране меньше, нежели это свойственно западной медицине, приблизительно в семь раз. Правда, некоторые специалисты считают, что это связано не только со встречаемостью ЖКБ, но и типичным поведением обычного больного: среди американцев больше распространена практика обращения в клиники при вызывающих беспокойство недомоганиях.

Опасности и патологии

Выше вероятность узнать по своему опыту, каким может быть функциональное расстройство билиарного тракта, какой симптоматикой это проявляется и какого лечения требует, если человек страдает избытками массы. К группе риска принадлежат в первую очередь женщины, у которых ЖКБ встречается приблизительно втрое чаще, нежели у мужчин. Это обусловлено гормональными сбоями, свойственными многим представительницам прекрасной половины. Все это корректирует метаболизм, влияет на билиарную систему. При поликистозе яичников, как показали исследования, жировая печень формируется у 42 % больных, а это практически всегда становится причиной появления камней в желчном пузыре.

К факторам риска для функциональных расстройств билиарного тракта относят возраст человека и употребление контрацептивов, контролирующих содержание эстрогена в организме. Чаще камни формируются в период беременности и у лиц, резко и активно худеющих по агрессивной программе снижения веса.

При метаболическом синдроме опасность формирования камней оценивает в 5,54 раза выше, нежели для прочих людей. Риски тем существеннее, чем выраженнее вся симптоматика синдрома. На большие опасности указывает повышенное давление, высокое содержание в сыворотке крови триглицеридов, ожирение и низкий процент высокоплотных липопротеинов. Метаболический синдром наблюдается у каждого второго больного с камнями в желчном пузыре.

Особенности случая

Если нарушается работа билиарного тракта, симптомы включают боль после приема пищи в эпигастрии и/или спазмы в правом подреберье. Проявления патологии указывают на дискинезию путей протекания желчи. Как показали исследования, порядка 90 % случаев появления камней на фоне метаболического синдрома – это формирования, появившиеся на основе холестерина: процессы тесно связаны с активной генерацией холестерина и выведением этого соединения в желчь. Пути выделяют муцин, понижается способность пузыря сокращаться.

Как показали наблюдения, вегетативные сбои – еще один существенный фактор формирования камней в желчном пузыре. Парасимпатическая, симпатическая НС работают неадекватно, баланс между ними сбивается, формируется состояние, известное как гиперсимпатикотония. По этой причине появляется гипомоторная дискинезия билиарного тракта, симпатическое воздействие возрастает, а парасимпатическое патологически понижается.

Вес и камни: есть ли варианты?

Врачи активно работают не только над исследованием особенностей нарушения билиарного тракта, но и с методами предупреждения такого состояния. В частности, особенное внимание уделяют пациентам с избыточным весом. В настоящее время применяется урсодезоксихолевая кислота, в аптеках представленная под торговым наименованием «Урсосан». Активное соединение этого препарата влияет на гепатоцитные мембраны, желудочно-кишечные эпителиоциты, холангиоциты. Благодаря ему стабилизируется структура клеточных элементов, снижается агрессивное внешнее влияние токсичных веществ, понижается концентрация холестерина в желчи, поскольку угнетается его выработка печеночными структурами. Кроме того, под влиянием кислоты холестерин эффективнее растворяется. Препарат стимулирует растворение твердых структур и предупреждает появление новых. Клинические испытаний показали, что урсодезоксихолевая кислота дает хороший эффект в 80 % случаев.

Рекомендован и профилактический курс с применением этого фармацевтического продукта при высокой вероятности нарушений билиарного тракта, обусловленных желчной литогенностью. Препараты показаны, если исследования выявили многочисленных камни из холестерина, диаметр которых менее 5 мм. Указанная кислота защищает клетки печени, снижает активность воспалительного очага за счет угнетения генерирования цитокинов. Препарату присущи антиапоптотический, антифибротический эффекты. Средство влияет на активное выведение из организма очень низкоплотных липопротеинов.

Функциональные расстройства

Разные варианты дисфункции билиарного тракта в МКБ закодированы шифрами К80-К87. Как установили врачи, прежде чем у пациента выявляют камни в желчном пузыре, развивается билиарный сладж, а ему предшествует состояние функционального расстройства. Если известны довольно точные статистические данные относительно частоты встречаемости камней в желчном пузыре, то для функциональных расстройств такой явной картины не существует.

Некоторые специалисты, занимавшиеся этим вопросом, установили, что на функциональные нарушения указывают явления и симптомы, по которым можно провести приблизительное статистическое исследование. Так, патологические изменения органа, выявляемые в ходе УЗИ, на 70 % представляют собой разнообразные деформации, и можно с уверенностью говорить, что у всех этих людей наблюдается функциональное расстройство. Кроме билиарных нарушений, выделяют панкреатические.

Диагностика и явления

Состояния, предшествующие закодированным в МКБ дисфункциям билиарного тракта, рассматривались в рамках организованного в Риме врачебного конгресса специалистов, занимающихся пищеварительной системой человеческого организма. Проведенное в 2006 мероприятие было посвящено именно работе билиарной системы.

Здесь было решено в качестве основных диагностических признаков патлогии рассматривать жалобы пациента на болезненность, дискомфорт, временами проявляющиеся в эпигастральной области, под ребрами сверху справа или слева. Каждое из явлений может появиться само по себе, возможен комплексный симптом. Приступы болезненности, позволяющие говорить о функциональных расстройствах, должны длиться полчаса или больший временной промежуток. При диагностике нужно уточнить, когда именно приходит боль: на рассматриваемое патологическое состояние указывают ощущения, появляющиеся вскоре после трапезы (в промежутке от четверти часа до трех часов).

При диагностике функционального нарушения, предшествующего состояниям, указанным как К80-К87 в кодах по МКБ 10 (дисфункция билиарного тракта), необходимо уточнить, каков у пациента тип болезненности. Интенсивность, говорящая о серьезной патологии – уровень, при котором человек не может нормально функционировать и нуждается в госпитализации. Сперва боли приходят эпизодами, постепенно они превращаются в постоянные. После дефекации ощущения не слабеют. Не помогает облегчить состояние ни изменение позы, ни употребление антацидов.

Особенности и явления

При подозрении на функциональные нарушения билиарного тракта на первое место выходит дифференциальная диагностика. Известно, что описанные ранее симптомы могут появляться при широчайшем спектре патологических стояний, затрагивающих ЖКТ. Только полный комплекс анализов и инструментальных обследований поможет поставить правильный диагноз.

У некоторых больных патология приводит к тошноте или провоцирует рвотный рефлекс. Боли могут отдаваться под лопатку справа или в спину. Есть вероятность ночных приступов: как правило, такие возникают не ранее двух часов ночи. В качестве сопутствующих симптомов выделяют диспепсические, астеноневротические явления.

Нюансы диагноза

Официально на конгрессе в 2006 году не только определили, что может представлять собой функциональное расстройство, какими нюансами в работе билиарного тракта оно себя проявляет, но и рассмотрели, как правильно вписывать выводы в карту пациента.

Возможные варианты: ФРЖП, ФБРСО, ФПРСО. Альтернативные кодировки: Е1, Е2, Е3. В первом случае речь идет о функциональном расстройстве, во втором есть четкое указание на билиарные нарушения в работе сфинктеров Одди, в третьем – панкреатические.

Боли: причины и последствия

Если у человека развивается дисфункция билиарного тракта по гипотоническому сценарию, вероятно, больной регулярно отмечает выраженные неприятные ощущения, дискомфорт. Систематические страдания приводят к депрессивным нарушениям, что снижает способность переносить боль и усиливает ее, а также инициирует переход процесса в хронику. Функциональные болезни, затрагивающие рассматриваемую область, – это нередко невротические проявления, хотя есть вероятность висцеро-висцерального рефлекса патологической природы. То же возможно и при нарушениях ЖКТ и иных систем, органов.

Клинические исследования нарушений работы особенно любопытны, поскольку дают представление о развитии и прогрессе многих органических патологических состояний. Нередко дисфункции сопровождается воспалительным процессом, локализованным в путях протекания желчи. Сбиваются коллоидные качества секретируемого вещества, что рано или поздно вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу, а также развивающаяся по иным сценариям течения – классический обязательный фактор литогенеза, особенно ярко выраженный в начале процесса. Максимально оперативная диагностика и удачный выбор программы коррекции состояния – важнейшая, как утверждают все современные врачи, клиническая задача.

Функциональные нарушения было решено считать постоянными или временно проявляющимися комплексами клинической симптоматики, выраженной в разных участках пищеварительной системы. Сюда относят проблемы, которые не удается объяснять нюансами биохимии или особенностями структуры внутренних органов. Относительно билиарного тракта о функциональных патологических состояниях говорят как симптоматическом комплексе, обусловленном сбоями моторно-тонической функции пузыря, присутствующего в нем сфинктера и путей протекания желчи.

Проблемы и их решение

При определении особенностей дисфункции билиарного тракта у детей и взрослых этиологию процесса хоть и важно определить, но при дальнейшей коррекции она практически не учитывается. Задача врача – нормализовать проток желчи вне зависимости от того, что стало первопричиной проблемы. Как правило, пациенты проходят амбулаторное лечение. При полиморфизме нарушений, конфликте на работе, в бытовых ситуациях, при сложностях уточнения состояния и наличии сопряженного патологического процесса, требующего основательного подхода к терапии, пациента могут направить в стационар. Как правило, его госпитализируют на полторы или две недели – обычно этого срока оказывается достаточно.

Иногда дисфункция билиарного тракта у детей, взрослых сопряжена с невротическими расстройствами. Это требует применения седативных, тонизирующих лекарственных составов и средств для стабилизации сна.

Важным аспектом терапевтической программы становится доверительное и близкое общение доктора и пациента – врач должен объяснить клиенту, что спровоцировало дискомфорт и тяжелые последствия, каким образом можно скорректировать нарушения. Нередки случаи, когда больной нуждается в консультации или программном наблюдении психотерапевта.

Питаться правильно

При дисфункции билиарного тракта одним из важнейших аспектов становится правильное, сбалансированное, достаточное по своей калорийности и питательной ценности меню. Рацион формируется с учетом того, какого рода нарушения в работе ЖКТ беспокоят. Человек, придерживающийся разработанной диетологом программы, реабилитируется значительно быстрее, а качество жизни повышается уже в первые несколько дней после старта нового режима поглощения пищи. Оптимальным вариантом считается частое, дробное питание – до шести порций в сутки. Это стимулирует желчный пузырь регулярно опустошаться, приводит в норму внутреннее давление в протоках и кишечнике. Последнюю трапезу рекомендовано употреблять незадолго до отхода ко сну.

При дисфункции билиарного тракта строго запрещены спиртное и газированное. Запрет накладывается на копчености, жаренные продукты, а также на имеющие повышенное содержание животного жира. Нельзя употреблять пряное. Придется исключить из рациона все приправы, так как подобные продукты с высокой степенью вероятности провоцируют сфинктерные спазмы.

Слишком активно и очень слабо

При составлении диетического рациона предполагается учитывать, как вещества, содержащиеся в продуктах питания, могут корректировать моторику органов ЖКТ. В частности, гиперкинетическая дисфункция требует ограничения попадания в организм соединений, которые могут активизировать сокращения. Это обязывает исключить из меню жиры растительного происхождения, наваристые бульоны на грибах, рыбе и мясе, а также масла, отжатые из растений. На пользу пациентам пойдут богатые магнием продукты, понижающие мышечный тонус – греча, пшено, капуста. Следует либо полностью отказаться, либо существенно сократить потребление яичных желтков. Из напитков под ограничения подпадают кофе, чай, особенно в крепком виде. Больным рекомендовано перестать есть крема, орехи, сдобы.

Если дисфункция развивается по гипокинетическому сценарию, разумно пересмотреть диету таким образом, чтобы организм получал достаточное количество полезных продуктов, положительно влияющих на сократительные способности тканей.

Больным показаны не слишком крепкие бульоны на мясе, рыбный наваристый суп. Полезными считаются сметана, сливки. Для активизации сокращения сфинктера следует есть салаты, заправленные растительным маслом, отваривать яйца всмятку. Можно использовать растительное масло в пищу как самостоятельный продукт – за 30 минут до трапезы по чайной ложке, ежедневно, трижды. Длительность программы достигает трех недель.

Дабы исключить запоры, следует есть продукты, активизирующие работу кишечного тракта. Выраженным действием отличаются морковка и свекла, арбузы и различная зелень. Пациентам рекомендовано употреблять дыни, кабачки, готовить тыквенные блюда. Среди сухофруктов наиболее полезны сушеные абрикосы и сливы, а из свежих стоит обратить внимание на груши и апельсины. Составляя диету, врач обязательно порекомендует включить в рацион мед. Активизация моторики возможна при употреблении отрубей.

Общее состояние

Нередко дисфункция билиарной системы отрицательно сказывается на психоэмоциональном статусе, провоцируя разного рода нарушения. Клинические появления становятся основанием для выявления эндогенной депрессии. Для ее корректировки средства подбирают, оценивая состояние нервной системы, в том числе вегетативной, а также психоэмоциональные проявления.

Больным показаны препараты, упрощающие адаптацию к внешним условиям, транквилизаторы и антидепрессанты. В тяжелых случаях могут применять нейролептики. В некоторых случаях рекомендовано употреблять успокоительные, ганглиблокаторы. На пользу пойдут специальные гимнастические комплексы и физиотерапия.

В последнее время наиболее результативным вариантом борьбы с висцеральной гипералгезией считается прием антидепрессантов. Среди нейролептиков предпочтение отдают медикаментам, содержащим сульпирид. Лекарственная программа помогает блокировать рецепты допамина Д2, исключает рвоту и стабилизирует моторику ЖКТ. Данный курс следует назначать совершеннолетним лицам, но в преклонном возрасте он допустим лишь при возможности регулярного контролирования прогресса состояния больного. Известно, что с годами становятся больше риски повышенной чувствительности, а значит, прием сульпирида может спровоцировать нежелательные последствия.

Холецистит у детей > Клинические протоколы МЗ РК

 

Цели лечения:

• снятие обострения заболевания;

• коррекция моторных нарушений;

• купирование воспалительного, болевого и диспепсического синдромов


Тактика лечения


Немедикаментозное лечение

Диета №5 при холецистите – это один из важнейших пунктов лечения и включает учащение приема пищи до 4-6 раз в день. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5 по Певзнеру.


Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, выделение, уменьшение вязкости и разжижение ее. Воду пьют в количестве 3 мл на 1 кг массы тела маленькими глотками. Чаще применяют ессентуки № 4, 17 боржом. Если холецистит осложняется гиперацидным гастритом, то минеральную воду (ессентуки № 4 боржом) дают за 1–1,5 ч до еды, гипоацидным или нормацидным гастритом – за 40 мин до приема пищи. Курс лечения минеральными водами. 2 недели. с перерывом между следующим курсом в 3–6 мес.


Лечебная физкультура существенно улучшает отток желчи и является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и функциональным расстройством билиарного тракта


Санаторно-курортное лечение. В санаторном лечении нуждаются дети с длительным течением болезни, с частыми обострениями.

Медикаментозная терапия




 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне


Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Триметоприм+Сульфаметоксазол по 240-480 мг таблетки;

• Амоксициллин 250 мг, табл.; 250 мг, 500мг капсулы, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора, 125/5 мл во флаконе суспензия;

• Азитромицин, 250 мг таблетки;

• Орнидазол, - 250 мг, 500мг таблетки;

• Интраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг/мл;

• Домперидон, 10 мг, таблетки;

• Силимарин, 100 мг, капсулы;

• Панкреатин, 10 000 ЕД ,капсулы;

• Алгелдрат+Магния гидроксид, 15 мл пакетики;

• Пирантел, 250 мг таблетки;

• Мебендазол, 100 мг жевательные таблетки;

• Дротаверин 40 мг, 80 мг таблетки;

• Гиосцина бутилбромид 10, 20мг таблетки;

• Платифиллин, 0,2% ампулы;


Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• Ретинола пальмитат (Вит А), 100 тыс МЕ капсулы;

• Альфа-токоферилацетат (Вит Е), 100мг. капсулы;

• Пиридоксинагидрохлорид (Вит В6) 0,01 г, 0,002 г. таблетки;

• Тиаминобромид (Вит В1) 40 мг таблетки.


Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Триметоприм+Сульфаметоксазол по 240-480 мг таблетки;

• Амоксициллин 250 мг. таблетки;

• Азитромицин, 250 мг. таблетки;

• Орнидазол, 250 мг, 500мг таблетки;

• Метронидазол 250мг р-р для инфузии;

• Интраконазол оральный раствор 150 мл.;

• Домперидон, 10 мг, таблетки;

• Силимарин, 100мг., капсулы;

• Магния сульфат 25%-20мл ампулы;

• Панкреатин, 10 000 ЕД капсулы;

• Алгелдрат+Магния гидроксид, 15 мл пакетики;

• Пирантел, 250 мг таблетки;

• Мебендазол, 100 мг жевательные таблетки;

• Дротаверин 40 мг, 80 мг таблетки;

• Гиосцина бутилбромид 10, 20мг таблетки;

• Платифиллин, 0,2% ампулы.


Перечень дополнительных медикаментов (менее 100% вероятности применения):

• Урсодезоксихолевая кислота 250 мг, 500мг капсулы;

• Дымянки лекарственной травы экстракта сухого, 100мг. капсулы;

• Расторопши пятнистой плодов экстракта сухого, 200мг. капсулы;

• Ретинола пальмитат (Вит А), 100 тыс МЕ капсулы;

• Альфа-токоферилацетат (Вит Е), 100мг. капсулы;

• Пиридоксинагидрохлорид (Вит В6) 0,01 г, 0,002 г. таблетки;

• Тиаминобромид (Вит В1) 40 мг таблетки.


Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

• Дротаверина гидрохлорид 40мг. таблетки;

• Гиосцина бутилбромид 10мг таблетки, свечи ректальные;

• Платифиллина 0,2% раствор;

• Папаверина 1% раствор.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

• Лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство: не проводится.
 

Профилактические мероприятия:

• предупреждение инфекционных осложнений

• предупреждение формирования желчекаменной болезни


Дальнейшее ведение

Дальнейшее ведение больных с холециститом проводится согласно приказу МЗ РК от 26 декабря 2012 года № 885.


Частота наблюдения 2 раза в год (плановая), в зависимости от состояния пациента частота может увеличиться.


Медицинские осмотры проводятся согласно маршруту пациента, при появлении признаков прогрессирования и изменении лабораторных показателей направление к ВОП. Соответственно врачи проводят контроль за состоянием пациента. При появлении признаков прогрессирования направляют в стационар.

Дополнительно консультация профильных специалистов - Врач-гастроэнтеролог.


Наименование и частота лабораторных и диагностических исследований - OAK, OAM 2 раза в год (в течение 2 -3 дней). Биохимический анализ крови 2 раза в год (в течение 1 недели). УЗИ органов брюшной полости, холангиография 1 раз в год по показаниям (в течение 1 недели).


Основные лечебно-оздоровительные мероприятия рекомендации по ведению здорового образа жизни, коррекция факторов риска. Соблюдение диеты (№ 5), 2-3 раза в году холеретические или холекинетические средства, санаторно-курортное лечение. Санация хронических инфекций


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• отсутствие обострения заболевания;

• восстановление моторных нарушений;

• отсутствие воспалительного, болевого и диспепсического синдромов.



Смотрите также

polxa reklami

Голосования

Помог ли Вам наш сайт?